jueves, 25 de abril de 2013

Día 15:¡ Por la enfermería !

Como última entrada a este blog que comencé hace ya mes y medio, me gustaría dedicarlo a resaltar y reconocer nuestra profesión. Ya que si en alguna cosa existe un amplio consenso en relación a la enfermería es su dificultad para hacerse claramente visible e identificable.

La enfermería es una profesión que ha sufrido del estereotipo público durante mucho tiempo, estando sujeta a ser vista como una profesión predominantemente femenina, bajo el mandato médico y sin un campo competencial propio. De esta forma se puede concluir que la enfermería es una profesión poco visible y profundamente desconocida, ya que la sociedad todavía no reconoce plenamente la competencia, autonomía e independencia de las enfermeras, existiendo una tendencia a verla como una profesión inferior a la medicina y bajo su sombra. De modo que la mayoría de la población ignora que la enfermería tiene un campo competencial propio, relacionándola estrechamente con “tareas” y confiando en ella para las actividades que se le han asociado tradicionalmente. No obstante, se empiezan a vislumbrar otras funciones del personal de enfermería, y se va percibiendo como una profesión menos relacionada con la feminidad y más preparada que antaño.

He escrito sobre este tema ya que considero importante que como profesionales de enfermería, debemos reflexionar sobre lo que hemos logrado y dónde estamos, para así poder definir bien lo que somos y lo que queremos ser y proyectar a la sociedad la imagen real de nuestra esencia como profesionales que somos.
Nuestro comportamiento se refleja en nuestra imagen, por eso somos los primeros responsables de este aspecto ante la sociedad. Como profesión deberíamos ser  capaces de “transmitir”  lo que somos y podemos ofrecer, para que la sociedad consiga entender y valorar nuestra disciplina.

Finalmente y antes de cerrar esta última entrada brindar un espacio para agradecer a todo el personal su dedicación, paciencia y tiempo empleados; de igual manera que su capacidad para hacerme sentir integrada desde el primer momento. Es cierto que se trata de una unidad que no resulta fácil al principio puesto que los pacientes que allí se encuentran requieren de cuidados muy específicos, lo que implica que el personal se desenvuelva con una seguridad y soltura digna de admirar. Hay que reseñar que esto sólo ha sido un “aperitivo” de lo que supone trabajar en una UCI pero me marcho muy orgullosa de mí misma porque he sido capaz de enfrentarme y, lo más fundamental de todo, reaccionar con la mente fría y con coherencia en situaciones estresantes y en ocasiones de vida o muerte para el paciente y embriagarme de la esencia de lo que supone trabajar no sólo con pacientes gravemente enfermos, sino también con sus familias y su entorno.

Espero que nos volvamos a encontrar por el camino.

Por todo ello...









martes, 23 de abril de 2013

Día 14: Manejo del dolor en el paciente crítico.

El dolor en algunas unidades, es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente tratado. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir mayor morbilidad y mortalidad . El dolor puede provocar además ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delirio. Puede ser responsable de estados depresivos y de una mayor incidencia de dolor crónico. El estado hiperadrenérgico, consecuencia del dolor, puede producir isquemia miocárdica, disminución del peristaltismo, aumento del catabolismo proteico e inmunodepresión. El dolor no tratado puede ser responsable del aumento de complicaciones pulmonares y de infecciones quirúrgicas. El uso combinado de agentes analgésicos y sedantes disminuye la respuesta de estrés de los pacientes de cuidados intensivos .

Pero el dolor, ¿a qué se debe?
El dolor en los pacientes críticos puede tener múltiples orígenes
  • La propia enfermedad que motiva su ingreso. 
  • Los procedimientos invasivos que se realizan para su tratamiento.
  • Las técnicas necesarias para el manejo de los pacientes (presencia del tubo orotraqueal, mascarillas de ventilación mecánica no invasiva, colocación y presencia de sondas y catéteres, etc.)
  • Las técnicas de cuidados de enfermería (aspiración endotraqueal, movilizaciones, cambios de apósitos, fisioterapia, etc.)
  • La presencia de infecciones ocultas como otitis, sinusitis, abscesos rectales etc. 
  • La propia inmovilidad del paciente  


Pongo en situación todas las consecuencias estudiadas respecto al dolor, para ser conscientes de su importancia en el tratamiento de nuestros pacientes. La capacidad para detectar y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes es un principio importante y fundamental de enfermería ya que en definitiva somos el equipo que está a pie de cama.
La evaluación del dolor en el paciente crítico es difícil pero muy importante.
En el paciente consciente, utilizamos como herramienta de valoración y monitorización la escala visual analógica (EVA) y la escala verbal numérica (EVN) y la escala de Campbell para el paciente con incapacidad para comunicarse. No se deben admitir puntuaciones de dolor superiores a 3. 
Debo añadir una aclaración sobre, la evaluación del dolor en el paciente intubado con sedación no profunda. No se debe presuponer que un paciente intubado y, por tanto, con la pérdida de su comunicación verbal no pueda comunicarse. Igual que con un paciente no intubado, hay que preguntar con claridad acerca de su dolor, y darle el tiempo suficiente para responder. El paciente puede comunicarse con movimientos, y usar por tanto también escalas como la EVA o EVN. 





La UCI sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial.
Sin embargo, por parte de enfermería debemos conocer que existen una serie de barreras para la correcta detección del dolor, unas son obvias, como la incapacidad de comunicación (inconsciencia, déficit neurológicos, sedación profunda, presencia de tubo orotraqueal), otras pueden ser no tan notorias como las barreras culturales, religiosas, los valores del paciente ante el dolor, la propia comprensión del paciente de su sintomatología o la simple depravación de sueño.
La pregunta que me he planteado a lo largo del rotatorio ha sido ¿qué criterios debo seguir para valorar una  “demanda” de analgesia por parte de un paciente inconsciente? A lo que a día de hoy, puedo responder gracias a la práctica clínica apoyada de bibliografía y documentación que:
Por un lado debemos atender a los criterios fisiológicos:
La presencia de dolor puede ir asociada a hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo. Soy consciente de que se tratan de signos un tanto inespecíficos en el contexto del paciente crítico pero debemos de valorarlo ya que un paciente con dolor no controlado pudiera generar una respuesta vagal.
Y por otro, a los criterios conductuales:
La expresión facial, la presencia de movimientos o posturas antiálgicas o el tono muscular.
La escala BPS (Behavioral Pain Scale) valora del 1-4 la expresión facial, la movilidad y conducta de las extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el ventilador.


Otra escala utilizada es la de Cambpell, que a diferencia de la anterior sí nos permite cuantificar la intensidad, ya que la anterior sólo determinar presencia.


Otros posibles valores objetivos:
En la actualidad no existe ningún monitor diseñado para la evaluación y cuantificación del dolor en el paciente crítico. Sin embargo, podemos extraer información de monitores diseñados para otros fines. Es el caso del Índice Biespectral (BIS©), tecnología electroencefalográfica no invasiva, que permite estimar de manera inmediata y continua el nivel de sedación . Así nos permite hacernos una idea del grado de confort que tiene el paciente. 
La presencia de electromiograma en la señal del BIS nos alerta de la presencia del dolor; la contracción del músculo frontal es un reflejo («fruncir el ceño») que se activa con la presencia del dolor. Esta contracción puede ser detectada por los electrodos del BIS en forma de electromiograma y por tanto su presencia, y sobre todo su disminución o desaparición tras la administración de un analgésico, puede orientar sobre la existencia o no de dolor. Algunos autores afirman que frecuentes cambios de la numeración en el BIS, no relacionados con la profundidad de sedación, pueden sugerir la presencia de dolor. Los valores normales del BIS estarían en el rango de 40-60. 


Existen estudios sobre la “Correlación del análisis biespectral y escala de confort en la evaluación de sedación de la UCI”; donde los resultados obtenidos demuestran una adecuada correlación entre los valores de BIS y los de la escala COMFORT pareados en un grupo de pacientes ventilados y sedados en una UCI; lo que sugiere que el monitor BIS es una herramienta útil en la estimación de la profundidad de la sedación .
Pese a que el dolor popularmente es concebido como un síntoma subjetivo es deber de la enfermera, de un lado no dudar de la percepción que el  paciente tiene del dolor y la instrucción del paciente en cuanto a que el dolor no se debe de ser soportado sino comunicar su existencia independientemente del grado al equipo de cuidadores, es decir al  equipo de enfermería.

Conclusiones
A continuación tras la valoración y crítica realizada desde el principio del rotatorio hasta el punto en el que me encuentro, mi última semana, considero que, como profesionales sanitarios debemos o deberíamos de tener en cuenta en la monitorización del dolor los siguientes puntos clave:
  • La presencia de dolor es un problema muy frecuente en los pacientes críticos.
  • La capacidad para detectar y controlar el dolor de los pacientes es un principio fundamental de todos los miembros de un SMI.
  • El control del dolor es no sólo una obligación por cuestiones humanitarias, sino una obligación médica para reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes críticos.
  • El dolor referido por el propio paciente es la base para instaurar la terapéutica.
  • Los pacientes deben ser instruidos sobre la importancia del control de su dolor e interrogados de forma frecuente y sistemática acerca de su presencia.
  • La simple distribución de escalas de cuantificación del dolor mejora su detección y control.
  • Las escalas EVA y EVN son las más útiles en el paciente consciente y deben ser utilizadas al menos cada 4 horas, respetando el sueño.
  • La escala de Campbell es la recomendada para la evaluación del dolor de los pacientes que no pueden comunicarse y debe ser incluida en las constantes rutinarias del paciente intubado. Los parámetros fisiológicos y de comportamiento son indicadores indirectos y se deben combinar con las respuestas observadas tras la administración empírica de un analgésico.
  • Puntuaciones de dolor superiores a 3 en la EVA y en la de Campbell no deben ser admitidas.
  • La estancia de los enfermos sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial de todos los SMI .


Bibliografía:
  1. Liebeskind JC. Pain can kill. Pain. 1991; 44:3-4.
  2. Chamorro Jambrina C, Romera Ortega MA, Pardo Rey C. Analgesia y sedación del paciente crítico. Presente y futuro. Med Intensiva. 2004; 2Supl 3:1-4.
  3. PARDO, C.; MUNOZ, T.; CHAMORRO, C.  y  SEMICYUC. Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación. Monitorización del dolor: Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med. Intensiva [online]. 2006, vol.30, n.8, pp. 379-385. ISSN 0210-5691.
  4. RAÚL BUSTOS B., CLAUDIA FUENTES S. Correlación entre análisis biespectral y escala COMFORT en la evaluación de sedación en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (6): 592-598

domingo, 21 de abril de 2013

Día 13: Neumonía asociada a Ventilación Mecánica.

A consecuencia de una conversación con la supervisora de nuestro servicio de UCI, me ha parecido de especial interés tratar en esta entrada acerca de la neumonía asociada a ventilación mecánica y de esta forma recordar mas medidas de profilaxis que , como profesionales de la enfermería deberíamos tener en cuenta siempre que tratemos con un paciente intubado, tratando así de minimizar el establecimiento de este tipo de neumonía intrahospitalaria.

La neumonía asociada a ventilación mecánica  (NAVM) es la complicación infecciosa más frecuente en los pacientes críticamente enfermos que se encuentran intubados y ventilados mecánicamente. Esta entidad incrementa el tiempo de estancia y la mortalidad en terapia intensiva. Se trata de una subclase de neumonía nosocomial asociada con una elevada morbi-mortalidad.  El riesgo de desarrollar un proceso infeccioso pulmonar en la unidad de terapia intensiva es de 6 a 20 veces mayor que en el resto del hospital. En nuestro país la incidencia de este tipo de infección nosocomial oscila entre el 4.3% y 48.4% con una mortalidad que va de 40% al 80%.
La NAV está relacionada estrechamente con el tiempo de internamiento y de ventilación mecánica. De esta manera aquellos pacientes que cursan con internamientos hospitalarios de más de 8 días y además requieren de más de 3 días de ventilación mecánica tienen un riesgo elevado de presentar colonización bacteriana y desarrollar un proceso infeccioso. Se ha demostrado en varios estudios que el simple hecho de intubar a un enfermo se asocia con el desarrollo de neumonías tempranas, definida ésta como de inicio en las primeras 96 horas después de la intubación e inicio de la ventilación mecánica.

La patogénesis de la NAVM está asociada con el efecto de la intubación y tubo endotraqueal, colonización y presencia de reservorios bacterianos.
1. Intubación y tubo endotraqueal:
La presencia de un tubo en la tráquea facilita la colonización traqueobronquial secundaria a  isquemia y ulceración de la mucosa, disfunción cilar, trauma directo y desecación de las secreciones.
2. Colonización:
La colonización orofaríngea y gástrica con organismos entéricos gram negativos es un evento frecuente en el paciente grave y precede a la colonización traqueobronquial, la cual es fundamental en la patogénesis de la NAV. La colonización orofaríngea constituye un riesgo muy elevado para el desarrollo de la NAV dado que la aspiración continua de la secreción orofaríngea rebasa los mecanismos de defensa del aparato respiratorio y conduce a infección del parénquima pulmonar. La colonización orofaríngea está en relación estrecha con la gravedad del enfermo
3. Reservorios bacterianos:
En el paciente grave, las bacterias entran al parénquima pulmonar a partir de reservorios exógenos oendógenos. Los reservorios endógenos son: orofarínge, estómago, senos paranasales y bacteremias secundarias a infecciones distantes. Mientras que los reservorios exógenos en el paciente grave que está intubado y conectado a un ventilador mecánico, juegan un papel fundamental. En este grupo se recogen,  tubo endotraqueal, mangueras, humidificadores, filtros, sistemas de aspiración, reservorios de agua y el ventilador mismo.
Concretamente, destaco el tubo endotraqueal, dado que además de colonizarse tempranamente, rompe y rebasa todos los mecanismos defensivos de la vía aérea superior, exponiendo al parénquima pulmonar a un gran inóculo bacteriano que se desarrolla y prolifera
La colonización de los circuitos del ventilador, sobre todo el extremo que se encuentra conectado al paciente y el agua del condensador, es fuente de aerosoles bacterianos. La colonización se presenta en las primeras 24 horas del inicio de la ventilación mecánica. Los factores de riesgo que se han descrito para el desarrollo de NAVM son:
– Enfermedad cardiorrespiratoria previa.
– Edema pulmonar.
– Politrauma.
– Quemaduras.
– Enfermedad neurológica.
– SIRA (Síndrome de insuficiencia respiratoriaaguda).
– Broncoaspiración.
– Sondas nasogástricas.
– Terapia antimicrobiana previa.
– Desnutrición.

El diagnóstico de NAVM se hace con base en manifestaciones clínicas y radiográficas, corroborándose mediante estudios microbiológicos. Es importante comentar que el enfermo intubado y en ventilación mecánica puede cursar con traqueobronquitis sin que necesariamente presente neumonía. Este evento es de gran relevancia dado que hasta el momento no hay una técnica diagnóstica que sea 100% sensible y específica para llegar al diagnóstico, lo cual repercute en la terapéutica y en la evolución del enfermo.
Clínicamente, el diagnóstico de NAVM se hace en aquellos enfermos intubados y en ventilación mecánica que tienen dos o más de los siguientes criterios:
A) Nuevo infiltrado pulmonar y/o infiltrados pulmonares que se localicen en el mismo segmento pulmonar por más de 72 horas, mediante seguimiento radiográfico o tomográfico.
B) Además 2 o más de los siguientes:
1. Fiebre por arriba de 38o
2. Leucocitosis arriba de 10,000 mm3
3. Secreción respiratoria purulenta.
4. Taquipnea y/o taquicardia.
5. Deterioro en el intercambio de gases.
6. Algunos autores agregan los siguientes criterios:
-  Cultivo del líquido pleural positivo para el mismo microorganismo obtenido de la secreción bronquial.
-  Evidencia histológica de neumonía.

Con respecto al tratamiento, la terapia empírica es la primera opción. Ésta se modificará en caso necesario de acuerdo con la evolución de cada paciente en particular, especialmente cuando la evolución es mala y se orientará con base en los resultados microbiológicos, incluyendo sensibilidad y resistencia antibacteriana.
La duración de la terapia antimicrobiana para NAVM, aunque no ha sido definida claramente, debe ajustarse de acuerdo con la gravedad de la neumonía, si es temprana o tardía, el tipo de respuesta clínica, y las características del microorganismo aislado.
Se recomienda por la mayoría de los autores que la duración del tratamiento antimicrobiano sea de 10 a 14 días.

Llegados a este punto, me paro a resaltar especialmente las medidas profilácticas que deberían realizarse y que, como he podido comprobar, desarrollamos en su mayoría pero probablemente podríamos mejorar en muchos aspectos.
1. Educación del personal sanitario de las UCC respecto a la epidemiología y  procedimientos de control de la infección respiratoria.
2. Lavado de manos: el frotamiento de las manos con soluciones a base de alcohol es más efectivo que la utilización de jabones antisépticos en la prevención de la infección nosocomial.
3. Precauciones barrera: uso de guantes y batas protectoras para contacto con pacientes colonizados o infectados con SAMR o GMR, no recomendándose el uso habitual para todos los pacientes .
4. Posición del paciente: la posición semiincorporada del paciente con elevación de la cabecera de la cama 45º disminuye la incidencia de NAH/NAVM sobre todo cuando el paciente está recibiendo nutrición enteral .
5. Medidas preventivas relacionadas con los tubos endotraqueales:
 La intubación y la reintubación debe ser evitadas cuando sea posible ya que incrementa el riesgo de neumonía .
 La intubación orotraqueal y las sondas orogástricas son preferibles a la  intubación nasotraqueal y a la utilización de sondas nasogástricas para prevenir la sinusitis nosocomial y reducir el riesgo de neumonía.
 La aspiración continúa de las secreciones subglóticas con la utilización de tubos endotraqueales diseñados especialmente, disminuye la incidencia de neumonía y se deberían utilizar cuando estén disponibles.
 Para reducir el paso de gérmenes alrededor del tubo endotraqueal hacia la vía aérea inferior, es necesario mantener el manguito del tubo hinchado a una  presión adecuada, entre 20 y 25 cmH2O.
6. Ventilación no invasiva: la utilización de ventilación no invasiva con presión positiva debe ser  utilizada en pacientes seleccionados con fallo respiratorio .Sin embargo existen datos que sugieren que la ventilación no invasiva para evitar la reintubación después de una extubación inicial no es una buena estrategia terapéutica .
 Utilizar medidas destinadas a facilitar el destete del respirador como la disminución del uso de sedantes o de relajantes neuromusculares reducen la duración de la ventilación mecánica y disminuyen la incidencia de NAVM .
 El mantenimiento de niveles de personal adecuados en las UCC reduce el tiempo de estancia en la misma mejorando el control de la infección y disminuyendo el tiempo de destete del respirador .
 7. Mantenimiento de las tubuladuras del circuito del respirador: No existe consenso sobre cual sería el tiempo optimo de durabilidad del  circuito respiratorio aunque lo más aceptado sea el cambio semanal. El cambio de circuitos cada 24 horas en lugar de hacerlo con menos frecuencia, aumenta el riesgo de NAVM .Los cambios frecuentes de los circuitos del respirador  no se ha demostrado que disminuyan la incidencia de NAVM.
 El líquido que se condensa de los circuitos del respirador debe ser drenado periódicamente y se debe evitar que penetre en el tubo endotraqueal 9 o en la línea de por donde se administran los medicamentos a través de nebulizadores.
 Los intercambiadores de calor y humedad diminuyen la colonización de los circuitos del respirador, pero no se ha visto que reduzcan la incidencia de NAVM .
 Cuando se utilicen nebulizadores entre diferentes pacientes se deben reemplazar los mismos y someterlos a esterilización o desinfección de alto nivel  y solo se deben utilizar fluidos estériles cuando se preparen los mismos junto con una técnica aséptica.
 8. Nutrición: el soporte nutricional adecuado en el paciente grave tiene efectos beneficiosos sobre la morbilidad y la mortalidad. La nutrición enteral se prefiere a la nutrición parenteral porque reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con los catéteres centrales y previene la atrofia de la mucosa intestinal que podría favorecer la translocación bacteriana, sin embargo, su utilización se considera un factor de riesgo para el desarrollo de NAVM por el riesgo incrementado de aspiración del contenido gástrico .Se debe valorar la colocación adecuada de la sonda nasogástrica y valorar la posible distensión gástrica mediante la monitorización de los volúmenes residuales gástricos. La administración postpílorica se ha asociado a una reducción significativa de NAVM .
 9. Profilaxis de la úlcera de estrés: Dos factores de riesgo independientes y predictivos de aparición de hemorragia gastrointestinal alta son la insuficiencia respiratoria y la coagulopatía  y por tanto los pacientes con ventilación mecánica requieren una profilaxis de la ulcera de estrés.
 10. Transfusión: Múltiples estudios han identificado la transfusión de productos sanguíneos alogénicos como un factor de riesgo para el desarrollo de infección y  neumonía postoperatoria.
 11. Niveles de glucemia en sangre: La terapia intensiva con insulina para mantener niveles de glucemia en sangre entre 80 y 110 mg/dl disminuye las infecciones sanguíneas nosocomiales, la duración de la ventilación mecánica, la  estancia en la UCI, la morbilidad y la mortalidad .
 12. Uso racional de antibióticos: El papel de los antibióticos sistémicos como  profilaxis de la NAH/NAVM está poco claro. El uso de antibióticos en el momento de la intubación en situaciones de emergencia puede prevenir la  aparición de neumonía en las primeras 48 horas tras la intubación y podría ser beneficiosa en determinados grupos de pacientes.
 13. Descontaminación selectiva digestiva: La descontaminación selectiva digestiva (DSD) se basa en el uso de antibióticos tópicos, por vía oral intestinal, a menudo añadiendo un antibiótico sistémico durante los primeros días del  régimen, de esta forma se pretende eliminar los patógenos potenciales del tracto gastrointestinal. Su uso no se ha generalizado debido a su alto coste, al riesgo de aparición de gérmenes multirresistentes y a que no se ha apreciado un beneficio  significativo sobre la mortalidad. La DSD reduce la incidencia de NAH/NAVM,  pero no se recomienda su uso rutinario, especialmente en pacientes que podrían ser colonizados por gérmenes multirresistentes
 14. Lavado oral con clorhexidina al 0’12% en forma de lavado oral disminuye de forma significativa la incidencia de NAVM en pacientes sometidos a cirugía cardiaca aunque su uso rutinario no se recomienda.

Por todo ello, para lograr la excelente situación de bienestar de nuestros pacientes, empecemos por pequeños detalles que pueden evitar el contagio de muchas infecciones, entre ellas este tipo de neumonía.
Como reflexión final, recordar la importancia de la educación y el entrenamiento del personal que maneja enfermos graves, intubados y conectados a un ventilador mecánico dado que esto conlleva a una reducción importante en la morbilidad, días de ventilación mecánica, estancia en la UCI, en el hospital y consecuentemente, en los costes por atención médica.


Bibliografía:
1. Huízar Hernández V, Alba Cruz R, Rico Méndez FG, Serna Secundino I.Neumonía asociada a ventilación mecánica.Rev Neumología y cirugía de tórax. [Internet]. 2005.[consulta el 20 de Abril de 2013] ; Vol. 64(1):9-21. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2005/nt051d.pdf
2. Álvarez P Ana M, Bavestrello F Luis, Labarca L Jaime, Calvo A Mario. Tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Rev. chil. infectol.  [Revista en Internet]. [Consulta el 20 de Abril de 2013]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182001018200003&lng=es.  doi: 10.4067/S0716-10182001018200003.

miércoles, 17 de abril de 2013

Día 12: Aspergillus.

A consecuencia de un paciente que tenemos ingresado en la UCI he decidido recabar más información y hablar acerca del “aspergillus”.

Este es un hongo que comúnmente crece en hojas muertas, granos almacenados, pilas de estiércol o abono u otra vegetación en descomposición. Las fuentes de mayor riesgo incluyen sucias unidades de aire acondicionado, montones de compost y la vivienda húmeda o dañada por inundación, todos los cuales pueden producir un mayor número de esporas de Aspergillus. Sus esporas están presentes en el aire que respiramos, pero normalmente no causan enfermedad, salvo en pacientes con el sistema inmune debilitado. La entrada de Aspergillus en el organismo se produce por inhalación de las esporas que se encuentran en el aire, suelo o plantas, por lo que la afectación pulmonar es la principal presentación de la infección por este hongo, que puede adoptar 5 formas clínicas diferentes:
  • ·         Aspergilosis broncopulmonar alérgica
  • ·         Aspergiloma
  • ·         Aspergilosis crónica necrotizante
  • ·         Traqueobronquitis invasiva (o aspergilosis bronquial invasiva)
  • ·         Aspergilosis pulmonar invasiva (API).

 Otras presentaciones clínicas como la sinusitis, la afectación cutánea y las formas diseminadas a partir de pulmón que pueden afectar al cerebro, hígado, bazo y tracto gastrointestinal son mucho menos frecuentes.
Entre las distintas formas de presentación de la infección por Aspergillus  que afectan a pacientes críticos, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) , que es la que presenta nuestro paciente, constituye un reto para los médicos intensivistas, tanto por las dificultades en su diagnóstico como por la escasa efectividad de los tratamientos propuestos hasta la actualidad.
Los factores de riesgo de adquisición de una infección por Aspergillus son:
De esos factores, el más importante es la profundidad y duración de la neutropenia; pero,  la supresión inmune de un individuo es el factor más importante, y, dentro de los enfermos inmunocompetentes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), los pacientes con mayor riesgo de infectarse por Aspergillus  son aquellos que han estado en tratamiento con glucocorticoides.

Las manifestaciones clínicas de la API son inicialmente indistinguibles de una bronconeumonía bacteriana, con fiebre, tos y esputo purulento. Se han considerado característicos el dolor pleurítico y la hemoptisis. Cuando la afectación traqueobronquial es muy importante se pueden producir ulceraciones de la mucosa bronquial con obstrucción bronquial y atelectasia. La invasión vascular conlleva la aparición de infartos pulmonares y la diseminación hematógena al resto del organismo.

El tratamiento de primera elección para la API, se basa, en estos momentos, en la administración de voriconazol. Una alternativa es la utilización de anfotericinas (lipídica o liposomal) en dosis de 3-5 mg/kg/día. Algunos expertos recomiendan como alternativa (en pacientes con función renal deteriorada en los que no se considere oportuno administrar voriconazol intravenoso) la administración de anfotericina liposomal en dosis elevadas (10 mg/kg/día) basándose en estudios que demuestran una mayor eficacia sin mayor toxicidad. También es posible la utilización de caspofungina (la única equinocandina comercializada en nuestro país hasta el momento) que ha demostrado su utilidad en tratamientos de rescate.
Si la aspergilosis invasiva no mejora con el tratamiento farmacológico, finalmente lleva a la muerte. El pronóstico para una persona con este tipo de aspergilosis también depende de su enfermedad y del funcionamiento de su sistema inmunitario, como he reseñado con anterioridad.

Posibles complicaciones
  • La anfotericina B puede causar daño renal y efectos secundarios desagradables, como fiebre y escalofríos.
  • Bronquiectasia (cicatrización permanente y agrandamiento de los pequeños alvéolos en los pulmones).
  • La enfermedad pulmonar invasiva puede causar sangrado masivo del pulmón.
  • Tapones mucosos en las vías respiratorias.
  • Obstrucción permanente de las vías respiratorias.
  • Insuficiencia respiratoria.
Tras desarrollar y conocer algo más acerca de esta enfermedad, he considerado que sería importante hablar acerca del sistema inmune porque , como hemos visto la condición de supresión inmune o sistema inmune debilitado, resulta un condicionante fundamental no sólo para esta patología, sino para muchas otras en las que, de igual manera los organismos causantes son microorganismos que pueden estar presentes en cualquier parte. Es decir, nos encontramos bajo la amenaza constante de caer presos de los efectos adversos de millones de bacterias, virus y hongos. El sistema inmunológico es una complicada red de gran número de células formadas en diversos órganos. En respuesta a diversos productos químicos liberados en el cuerpo, dichas células actúan para  destruir y eliminar (fagocitar)  los organismos causantes de enfermedades en el interior del organismo. El sistema inmunológico también restringe los tumores y crecimientos cancerosos en el interior del mismo. Por lo tanto un sistema inmune comprometido lo deja a uno susceptible a una gran cantidad de enfermedades.

¿Cómo es nuestro sistema inmunológico debilitado?
Un sistema inmunológico debilitado significa que el organismo ha establecido todas sus defensas a la enfermedad causada por algún microorganismo.
Estas son algunas de las causas comunes de debilidad del sistema inmunológico:
·         Dieta inadecuada: La importancia de una dieta adecuada no necesita ser enfatizado. Una dieta equilibrada mantiene toda la maquinaria del sistema inmune en la marcha. Todos los nutrientes, vitaminas y minerales son de suma importancia en el fortalecimiento de nuestro sistema inmunológico. Por un lado, es importante tener suficiente de los diferentes tipos de productos alimenticios, también es necesario que se abstengan de algunos tipos particulares. Por ejemplo, el exceso de azúcar en el cuerpo conduce a debilitar el sistema inmune. Del mismo modo el alcohol, la nicotina y otras sustancias tóxicas también afectan la capacidad del sistema inmunológico para combatir las enfermedades.
·         El estrés: El estrés, ya sea física o emocional deprime la capacidad del sistema inmune para funcionar correctamente. El resultado es que nuestro cuerpo se rinde a un gran número de enfermedades. El estrés físico implica mucha actividad física o mental, junto con la falta de sueño y descansar lo suficiente. El sueño es el momento en que todo el cuerpo rejuvenece. Todas las células no funcionales son reemplazadas por otras nuevas y las que están dañadas son reparadas. La falta de descanso y el sueño inmenso también compromete nuestro sistema inmune.
·         Enfermedades de Inmunodeficiencia: La inmunodeficiencia es un estado patológico en el que el sistema inmune no cumple con el papel de protección que le corresponde dejando al organismo vulnerable a la infección. Las inmunodeficiencias causan a las personas afectadas una gran susceptibilidad a padecer infecciones y una mayor prevalencia de cáncer.
Hay ciertas enfermedades que atacan específicamente el sistema inmunológico, entre ellas cabe destacar el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida).También existen enfermedades de inmunodeficiencia que se heredan, por ejemplo, en caso de SCID (inmunodeficiencia combinada grave) el individuo carece de todas las defensas inmunitarias importantes.
·         Otras causas que puede hacer que un sistema inmunológico sea débil son los siguientes:
Las drogas, con mayor frecuencia antibióticos.
Las transfusiones de sangre
Cirugías
Exposición a sustancias químicas, como las radiaciones.

Prevención sistema inmune debilitado
Una vez que sabemos el papel del sistema inmunológico para garantizar nuestra salud, la siguiente pregunta importante que viene a mi mente es la forma de fortalecer el sistema inmunológico. La respuesta a esta pregunta reside en la comprensión de las causas de un sistema inmune debilitado. Una lectura a través de las causas deja claro que la dieta sana y un descanso adecuado son importantes impulsores del sistema inmune. Incluyendo los alimentos que refuerzan el sistema inmunitario, como el brócoli, repollo, batata, setas y peces como el salmón que son fuente rica de ácidos grasos omega-3 los ácidos grasos también ayuda a fortalecer el sistema inmunológico. Aparte de esto, el ejercicio físico y técnicas de relajación como el yoga y la meditación que ayudan a uno a combatir el estrés emocional, también son importantes para garantizar un sistema inmunológico que se encuentra en perfecto estado.
Finalmente, recordar que un sistema inmunológico débil es como dejar caer todas nuestras armaduras contra diversas enfermedades que afectan al organismo. Por ello, reiterarme en la importancia del equilibrio en la vida que se puede lograr a través de un estilo de vida saludable.


BIBLIOGRAFIA:
1.Olaechea Astigarraga P. M., Álvarez Lerma F., Zaldíbar Enriquez E.. Aspergilosis pulmonar invasiva en el paciente crítico no neutropénico: Retos de futuro. Med. Intensiva  [revista en la Internet]. 2006  Nov [citado  2013  Abr  16] ;  30(8): 386-391. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000800005&lng=es.
3. Arnaiz Villena A, Regueiro JR, López Larrera C.Inmunología. Madrid :Editorial Complutense; 236-250.

viernes, 12 de abril de 2013

Día 11: Drenajes pleurales.

En el día de hoy voy a hablar de los drenajes torácicos puesto que tenemos una señora en la UCI con uno y me parece importante que el personal de enfermería conozca con detalle su uso, colocación y las posibles complicaciones que puede ocasionar, así como sus cuidados.
Las indicaciones de colocación de un drenaje pleural son neumotórax (a tensión, postraumático y postquirúrgico, yatrogénico secundario a canalización de vías centrales, en ventilación mecánica, entre otros), hemotórax, quilotórax derrames pleurales, empiema, y pacientes intervenidos de cirugía torácica.

¿Para qué se usan los tubos de tórax?
Los  tubos torácicos son estructuras semirrígidas y trasparentes de plástico que se insertan en el tórax para poder drenar colecciones de  líquido o aire del espacio pleural. Permiten, a su vez, que si el pulmón está colapsado por esas colecciones pueda reexpandirse de nuevo.
Estas colecciones pueden ser de aire (neumotórax), líquido (derrame o  hidrotórax), sangre (hemotórax), pus (empiema), etc.

Colocación del tubo torácico:
Los tubos de drenaje torácico los coloca y los retira el médico en colaboración con la enfermera/o. Este procedimiento requiere una técnica estéril con anestesia local. 

El punto de inserción puede ser:
  • Inserción apical. En la parte anterior del tórax 2º - 3er espacio intercostal línea clavicular media, cuando hay que drenar aire.
  • Inserción basal. Línea media axilar entre el 4º y el 6º espacio intercostal, cuando hay que drenar liquido.
  •   Mediastino. Debajo del esternón, después de cirugía cardiaca.
Pero, hay que tener en cuenta que el principio básico es que el drenaje será colocado allí donde se necesite, es decir, donde haya una colección que drenar, y, a veces, ésta no se encuentra en los puntos anteriores de referencia.
Complicaciones de la colocación
- Hemorragia en el punto de inserción
- Laceración pulmonar
- Colocación errónea
- Infección, Neumonía, Empiema

¿Qué ocurre cuando…?
•Una lesión o acto quirúrgico permite la entrada de aire o liquido dentro de la cavidad pleural.
•Se anula esta presión negativa, disminuyendo la  fuerza succionadora de cada pulmón.
•El tejido elástico del pulmón se retrae y el pulmón se colapsa, total o parcialmente produciéndose:
-        Aumento del esfuerzo respiratorio.
-       Disminuye el suministro de reserva de aire residual pulmonar.
El drenaje pleural es una técnica que utiliza un sistema valvular que va a permitir evacuar colecciones anómalas de aire y/o liquido del espacio pleural, en un solo sentido, para restaurar la presión negativa en su interior.

Objetivo del drenaje pleural:
•Facilitar la salida de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural.
•Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural.
•Restaurar la presión negativa del espacio pleural.
•Promover la reexpansión del pulmón colapsado.
•Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.

Sistemas de drenaje pleural:
Existen varios sistemas de drenaje, pero los principales son el PleurIevac y la válvula de HeimIich conectada a un recolector   a un sistema de vacío. Como ya hemos dicho, en el extremo del tubo de tórax deberemos conectar un aparato que tenga una válvula unidireccional (Mecánica o hídrica) que permita la salida pero no la entrada de aire.

               Válvula hídrica = sello de agua (Pleur-evac).
               Válvula mecánica = válvula de Heimlich.

El Pleur-evac no es más que un sistema de drenaje pleural de tres cámaras. Aunque sólo veamos algo parecido a un maletín, en verdad, es una caja con tres cámaras en su interior. 
Tendremos la cámara primera, que es la de recolección (cámara blanca), dicha cámara está marcada con medidas para establecer la cantidad de drenaje, y es transparente para ver las características de lo drenado. La segunda cámara, en medio y bien pequeña, con un agua teñida de azul y un nIvel de agua de 2 cm, es la cámara de sello de agua (cámara roja), que es la que funciona con válvula unidireccional ,dejando salir aire pero no entrar. La tercer a cámara es la de aspiración (cámara azul), y bien puede ser una aspiración húmeda, la columna de hasta 20 cm que burbujea al conectar la aspiración de la toma de la pared, o bien, puede ser seca, como ocurre en los nuevos Pleur-evac en los que no hay columna de agua y por tanto no existe ese burbujeo que puede llegar a ser tan molesta para el paciente. En este tipo de dispositivos, existe una rueda que nos permite regular la aspiración, mientras que en los húmedos, la controlaremos según la cantidad de agua que echemos en la cámara de aspiración y que, generalmente suele ser una columna de 20 cm.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL:
Todos los días deberían revisarse las tres cámaras e indicar:
1. Cámara de recolección: valorar el débito diario; en los pacientes postoperados a veces es preciso calcular el débito horario, valorar las características del líquido que drena, si es sangre o seroso, y la velocidad a la que drena. Es útil marcar con un rotulador en las propias columnas de la cámara  escribiendo la fecha.
  1.  Volumen, velocidad y características del líquido que drena, al menos cada 24h. Si el débito fuera inferior a 100ml/24h existiría la posibilidad de retirar el drenaje, siempre que no exista fuga aérea. En nuestro caso sí que se produjo manifestándose en forma de enfisema subcutáneo. Esto tiene lugar cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo.El enfisema subcutáneo puede verse a menudo como una protuberancia lisa en la piel. Cuando se palpa la piel, se produce una sensación inusual de crepitación a medida que el gas es empujado a través del tejido. Esta afección es poco común.En nuestro caso fue secundario a un neumotórax.
  2. Velocidad, a pesar de que no existe ninguna evidencia, una buen práctica sugiere que no debe drenarse más de1,5 litros de una vez  y no debe sobrepasarse más de 300ml/h.
  3. La presencia de exudado sanguinolento en la cámara colectora, indica la posibilidad de se formen coágulos en el tubo de drenaje. El ordeño no es aconsejable porque crea un exceso transitorio de presión negativa e la cavidad torácica.
  4. Hemotórax, control horario de volumen y aspecto. Tratar de determinar si la pérdida es continua o intermitente, causada por el cambio de posición o drenaje pleural.

2. Valorar cámara de sello de agua: ver que está en su correcto nivel a 2cm. Si éste subiese se saca ría el agua pinchando con una aguja y jeringa en el botón amarillo, hasta obtener el nivel adecuado, lo mismo si hubiera que rellenarlo.
  1. Sello de agua: monitor de fugas, mirar si hay burbujeo o no. El sello de agua aporta la unidireccionalidad al sistema, aislando la cavidad torácica  permitiendo el paso de aire al exterior pero no al revés.
  2.  Columna calibrada: Indica la presión intrapleural existente. El líquido de la columna fluctúa, ascendiendo en la inspiración y descendiendo en la espiración.
  3.  Válvula de descarga de la presión negativa elevada (manual). Localizada en la parte posterior de la cámara, permite la eliminación del exceso de presión negativa ejercida, cuando el sistema se haya conectado a succión. Esta maniobra suele ser Realizada por los cirujanos torácicos.

3. Valorar cámara de control de succión: si no se resisa lo normal es que el agua con el burbujeo se evapore, y el nivel de la columna disminuya perdiendo efectividad la aspiración.
El pinzamiento de los tubos debe quedar limitado a los siguientes casos, en ningún otro caso debe pinzarse:
  •  Cuando se cambie el equipo.
  • Para intentar localizar una fuga aérea.
  •   Para valorar la retirada del tubo torácico en caso de neumotórax.

La reflexión que he llevado a cabo de toda esta teoría tiene como finalidad, por un lado, refrescar conocimientos a través de la lectura de los documentos de la bibliografía, y, por otro recordarme a mí misma todos los cuidados que supone tener pacientes con este tipo de dispositivos. Es decir, deberíamos tener interiorizado desempeñar nuestro trabajo con más rigurosidad  entendiendo que revisar y evaluar este como muchos otros dispositivos, no significa “echar un vistazo”, sino que tendríamos que detenernos y comprobar que, efectivamente, como he detallado con anterioridad todo está en orden.
Finalmente la conclusión que extraigo de esta entrada es que esta profesión lleva intrínsecamente adherido a ella el estar constantemente refrescando y ampliando conocimientos para evitar de esta manera que algo que podamos estar utilizando hoy, mañana quede obsoleto y desconozcamos su alternativa. ¿Reciclarse o anclarse?, nosotros decidimos y nuestra sanidad lo padece.

Bibliografía:
  1.  Esteban A, Martín C. Manual de cuidados intensivos para enfermería.3ª ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1996.p.270-272.
  2.  http://www.ice.udl.cat/udv/demo/24017/continguts/modulo3/m3.htm
  3. http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/enfermeria-clinica-i-2011/ejercicios-proyectos-y-casos-1/Actividad%206%20-%20Drenaje%20toracico.pdf
  4. http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Tubo%20de%20torax.pdf.