La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es la complicación infecciosa más
frecuente en los pacientes críticamente enfermos que se encuentran intubados y
ventilados mecánicamente. Esta entidad incrementa el tiempo de estancia y la
mortalidad en terapia intensiva. Se trata de una subclase de neumonía nosocomial
asociada con una elevada morbi-mortalidad. El riesgo de desarrollar un proceso infeccioso
pulmonar en la unidad de terapia intensiva es de 6 a 20 veces mayor que en el
resto del hospital. En nuestro país la incidencia de este tipo de infección
nosocomial oscila entre el 4.3% y 48.4% con una mortalidad que va de 40% al
80%.
La NAV está relacionada estrechamente con el tiempo de
internamiento y de ventilación mecánica. De esta manera aquellos pacientes que
cursan con internamientos hospitalarios de más de 8 días y además requieren de
más de 3 días de ventilación mecánica tienen un riesgo elevado de presentar
colonización bacteriana y desarrollar un proceso infeccioso. Se ha demostrado
en varios estudios que el simple hecho de intubar a un enfermo se asocia con el
desarrollo de neumonías tempranas, definida ésta como de inicio en las primeras
96 horas después de la intubación e inicio de la ventilación mecánica.
La patogénesis de
la NAVM está asociada con el efecto de la intubación y tubo endotraqueal, colonización
y presencia de reservorios bacterianos.
1. Intubación y tubo endotraqueal:
La presencia de un tubo en la tráquea facilita la
colonización traqueobronquial secundaria a isquemia y ulceración de la mucosa, disfunción
cilar, trauma directo y desecación de las secreciones.
2. Colonización:
La colonización orofaríngea y gástrica con organismos
entéricos gram negativos es un evento frecuente en el paciente grave y precede
a la colonización traqueobronquial, la cual es fundamental en la patogénesis de
la NAV. La colonización orofaríngea constituye un riesgo muy elevado para el
desarrollo de la NAV dado que la aspiración continua de la secreción orofaríngea
rebasa los mecanismos de defensa del aparato respiratorio y conduce a infección
del parénquima pulmonar. La colonización orofaríngea está en relación estrecha
con la gravedad del enfermo
3. Reservorios bacterianos:
En el paciente grave, las bacterias entran al
parénquima pulmonar a partir de reservorios exógenos oendógenos. Los reservorios endógenos son: orofarínge,
estómago, senos paranasales y bacteremias secundarias a infecciones distantes. Mientras
que los reservorios exógenos en el
paciente grave que está intubado y conectado a un ventilador mecánico, juegan
un papel fundamental. En este grupo se recogen, tubo endotraqueal, mangueras, humidificadores,
filtros, sistemas de aspiración, reservorios de agua y el ventilador mismo.
Concretamente, destaco el tubo endotraqueal, dado que además
de colonizarse tempranamente, rompe y rebasa todos los mecanismos defensivos de
la vía aérea superior, exponiendo al parénquima pulmonar a un gran inóculo
bacteriano que se desarrolla y prolifera
La colonización de los circuitos del ventilador, sobre
todo el extremo que se encuentra conectado al paciente y el agua del
condensador, es fuente de aerosoles bacterianos. La colonización se presenta en
las primeras 24 horas del inicio de la ventilación mecánica. Los factores de
riesgo que se han descrito para el desarrollo de NAVM son:
– Enfermedad cardiorrespiratoria previa.
– Edema pulmonar.
– Politrauma.
– Quemaduras.
– Enfermedad neurológica.
– SIRA (Síndrome de insuficiencia respiratoriaaguda).
– Broncoaspiración.
– Sondas nasogástricas.
– Terapia antimicrobiana previa.
– Desnutrición.
El diagnóstico de
NAVM se hace con base en manifestaciones clínicas y radiográficas,
corroborándose mediante estudios microbiológicos. Es importante comentar que el
enfermo intubado y en ventilación mecánica puede cursar con traqueobronquitis
sin que necesariamente presente neumonía. Este evento es de gran relevancia
dado que hasta el momento no hay una técnica diagnóstica que sea 100% sensible
y específica para llegar al diagnóstico, lo cual repercute en la terapéutica y
en la evolución del enfermo.
Clínicamente, el diagnóstico de NAVM se hace en aquellos
enfermos intubados y en ventilación mecánica que tienen dos o más de los
siguientes criterios:
A) Nuevo infiltrado pulmonar y/o infiltrados
pulmonares que se localicen en el mismo segmento pulmonar por más de 72 horas,
mediante seguimiento radiográfico o tomográfico.
B) Además 2 o más de los siguientes:
1. Fiebre por arriba de 38o
2. Leucocitosis arriba de 10,000 mm3
3. Secreción respiratoria purulenta.
4. Taquipnea y/o taquicardia.
5. Deterioro en el intercambio de gases.
6. Algunos autores agregan los siguientes criterios:
- Cultivo del líquido
pleural positivo para el mismo microorganismo obtenido de la secreción
bronquial.
- Evidencia
histológica de neumonía.
Con respecto al tratamiento,
la terapia empírica es la primera opción. Ésta se modificará en caso necesario
de acuerdo con la evolución de cada paciente en particular, especialmente
cuando la evolución es mala y se orientará con base en los resultados
microbiológicos, incluyendo sensibilidad y resistencia antibacteriana.
La duración de la terapia antimicrobiana para NAVM,
aunque no ha sido definida claramente, debe ajustarse de acuerdo con la
gravedad de la neumonía, si es temprana o tardía, el tipo de respuesta clínica,
y las características del microorganismo aislado.
Se recomienda por la mayoría de los autores que la
duración del tratamiento antimicrobiano sea de 10 a 14 días.
Llegados a este punto, me paro a resaltar
especialmente las medidas profilácticas que deberían realizarse y que, como he
podido comprobar, desarrollamos en su mayoría pero probablemente podríamos
mejorar en muchos aspectos.
1. Educación del personal sanitario de las UCC
respecto a la epidemiología y procedimientos
de control de la infección respiratoria.
2. Lavado de manos: el frotamiento de las manos con
soluciones a base de alcohol es más efectivo que la utilización de jabones
antisépticos en la prevención de la infección nosocomial.
3. Precauciones barrera: uso de guantes y batas
protectoras para contacto con pacientes colonizados o infectados con SAMR o
GMR, no recomendándose el uso habitual para todos los pacientes .
4. Posición del paciente: la posición semiincorporada
del paciente con elevación de la cabecera de la cama 45º disminuye la
incidencia de NAH/NAVM sobre todo cuando el paciente está recibiendo nutrición
enteral .
5. Medidas preventivas relacionadas con los tubos
endotraqueales:
La intubación y
la reintubación debe ser evitadas cuando sea posible ya que incrementa el
riesgo de neumonía .
La intubación
orotraqueal y las sondas orogástricas son preferibles a la intubación nasotraqueal y a la utilización de
sondas nasogástricas para prevenir la sinusitis nosocomial y reducir el riesgo
de neumonía.
La aspiración
continúa de las secreciones subglóticas con la utilización de tubos
endotraqueales diseñados especialmente, disminuye la incidencia de neumonía y
se deberían utilizar cuando estén disponibles.
Para reducir el
paso de gérmenes alrededor del tubo endotraqueal hacia la vía aérea inferior,
es necesario mantener el manguito del tubo hinchado a una presión adecuada, entre 20 y 25 cmH2O.
6. Ventilación no invasiva: la utilización de ventilación
no invasiva con presión positiva debe ser utilizada en pacientes seleccionados con fallo
respiratorio .Sin embargo existen datos que sugieren que la ventilación no
invasiva para evitar la reintubación después de una extubación inicial no es
una buena estrategia terapéutica .
Utilizar
medidas destinadas a facilitar el destete del respirador como la disminución
del uso de sedantes o de relajantes neuromusculares reducen la duración de la
ventilación mecánica y disminuyen la incidencia de NAVM .
El
mantenimiento de niveles de personal adecuados en las UCC reduce el tiempo de
estancia en la misma mejorando el control de la infección y disminuyendo el
tiempo de destete del respirador .
7.
Mantenimiento de las tubuladuras del circuito del respirador: No existe
consenso sobre cual sería el tiempo optimo de durabilidad del circuito respiratorio aunque lo más aceptado
sea el cambio semanal. El cambio de circuitos cada 24 horas en lugar de hacerlo
con menos frecuencia, aumenta el riesgo de NAVM .Los cambios frecuentes de los
circuitos del respirador no se ha
demostrado que disminuyan la incidencia de NAVM.
El líquido que
se condensa de los circuitos del respirador debe ser drenado periódicamente y
se debe evitar que penetre en el tubo endotraqueal 9 o en la línea de por donde
se administran los medicamentos a través de nebulizadores.
Los
intercambiadores de calor y humedad diminuyen la colonización de los circuitos
del respirador, pero no se ha visto que reduzcan la incidencia de NAVM .
Cuando se
utilicen nebulizadores entre diferentes pacientes se deben reemplazar los
mismos y someterlos a esterilización o desinfección de alto nivel y solo se deben utilizar fluidos estériles
cuando se preparen los mismos junto con una técnica aséptica.
8. Nutrición: el
soporte nutricional adecuado en el paciente grave tiene efectos beneficiosos
sobre la morbilidad y la mortalidad. La nutrición enteral se prefiere a la
nutrición parenteral porque reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con
los catéteres centrales y previene la atrofia de la mucosa intestinal que
podría favorecer la translocación bacteriana, sin embargo, su utilización se
considera un factor de riesgo para el desarrollo de NAVM por el riesgo
incrementado de aspiración del contenido gástrico .Se debe valorar la colocación
adecuada de la sonda nasogástrica y valorar la posible distensión gástrica
mediante la monitorización de los volúmenes residuales gástricos. La
administración postpílorica se ha asociado a una reducción significativa de
NAVM .
9. Profilaxis
de la úlcera de estrés: Dos factores de riesgo independientes y predictivos de
aparición de hemorragia gastrointestinal alta son la insuficiencia respiratoria
y la coagulopatía y por tanto los
pacientes con ventilación mecánica requieren una profilaxis de la ulcera de
estrés.
10.
Transfusión: Múltiples estudios han identificado la transfusión de productos sanguíneos
alogénicos como un factor de riesgo para el desarrollo de infección y neumonía postoperatoria.
11. Niveles de
glucemia en sangre: La terapia intensiva con insulina para mantener niveles de
glucemia en sangre entre 80 y 110 mg/dl disminuye las infecciones sanguíneas
nosocomiales, la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la UCI, la morbilidad y la
mortalidad .
12. Uso
racional de antibióticos: El papel de los antibióticos sistémicos como profilaxis de la NAH/NAVM está poco claro. El
uso de antibióticos en el momento de la intubación en situaciones de emergencia
puede prevenir la aparición de neumonía
en las primeras 48 horas tras la intubación y podría ser beneficiosa en determinados
grupos de pacientes.
13.
Descontaminación selectiva digestiva: La descontaminación selectiva digestiva
(DSD) se basa en el uso de antibióticos tópicos, por vía oral intestinal, a
menudo añadiendo un antibiótico sistémico durante los primeros días del régimen, de esta forma se pretende eliminar
los patógenos potenciales del tracto gastrointestinal. Su uso no se ha
generalizado debido a su alto coste, al riesgo de aparición de gérmenes
multirresistentes y a que no se ha apreciado un beneficio significativo sobre la mortalidad. La DSD
reduce la incidencia de NAH/NAVM, pero
no se recomienda su uso rutinario, especialmente en pacientes que podrían ser
colonizados por gérmenes multirresistentes
14. Lavado oral
con clorhexidina al 0’12% en forma de lavado oral disminuye de forma significativa
la incidencia de NAVM en pacientes sometidos a cirugía cardiaca aunque su uso
rutinario no se recomienda.
Por todo ello, para lograr la excelente situación de bienestar de nuestros pacientes, empecemos por pequeños detalles que pueden
evitar el contagio de muchas infecciones, entre ellas este tipo de neumonía.
Como reflexión final, recordar la importancia de la educación y el entrenamiento del personal que maneja
enfermos graves, intubados y conectados a un ventilador mecánico dado que esto conlleva a una reducción importante en la morbilidad,
días de ventilación mecánica, estancia en la UCI, en el hospital y consecuentemente,
en los costes por atención médica.
Bibliografía:
1. Huízar Hernández V, Alba Cruz R, Rico Méndez FG,
Serna Secundino I.Neumonía asociada a ventilación mecánica.Rev Neumología y
cirugía de tórax. [Internet]. 2005.[consulta el 20 de Abril de 2013] ; Vol.
64(1):9-21. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2005/nt051d.pdf
2. Álvarez P Ana M, Bavestrello F Luis, Labarca L Jaime, Calvo A
Mario. Tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Rev. chil.
infectol. [Revista en Internet]. [Consulta el 20 de Abril de 2013].
Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182001018200003&lng=es.
doi: 10.4067/S0716-10182001018200003.
3. Protocolo de manejo de la neumonía asociada a ventilación
mecánica. Disponible en:http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/PE%C3%91A_Protocolo_NEUMONIA_%20SOCIADA_VENTILACION_MEC_171006.pdf
Muuuuy completo Yasmina. Tema importante que alguna mas habeis tratado. Muy bien descrito y expuesto. No olvideis nunca el sentido comparativo con lo que veis, sin miedo a tomar decisiones de cara a vuestro comportamiento técnico-profesional futuro. Sed críticos. Te has documentado muy, muy bien, y ademas cuentas con el aprendizaje observacional de lo que ves a diario. Compara, sopesa, madura y decide cual es con lo que te quedas.
ResponderEliminarBien Yasmina