Día 7: Dinámica en una RCP

Por primera vez en todas mis prácticas clínicas he asistido a una parada cardiorespiratoria y, como estudiante, he tratado de colaborar, considero que en todo lo que he podido en la reanimación del paciente. Por ello, me ha parecido interesante escribir acerca de cómo ha sido la dinámica del equipo durante el tiempo de reanimación y cuál ha sido mi papel.

Para comenzar, voy a presentar el contexto en el que nos encontrábamos, se trataba de una paciente femenina ingresada en la UCI por una insuficiencia respiratoria secundaria a una infección respiratoria. Intubada, con ventilación mecánica y sedoanalgesiada. Comienza con una taquicardia ventricular,  y se confirma la ausencia de pulso por parte del médico. Las taquicardias ventriculares se originan en los ventrículos. Pueden estar precedidas de extrasístoles ventriculares, complejos QRS amplios de forma anómala con una frecuencia rápida de 100-150 lpm, y ausencia de ondas P.

En este momento es cuando se inicia toda la dinámica de reanimación. Inmediatamente traemos el carro de paradas, monitorizamos a la paciente con todas las derivaciones, incluidas las precordiales para realizarle un electrocardiograma y colocamos las palas con gel sobre el cuerpo de la misma.Una pala en el 4º-5º espacio intercostal  de la línea medio axilar izquierda (ápex) y la segunda pala en el 2º-3º espacio intercostal paraesternal derecho (infraclavicular) a la vez que el médico cargaba el desfibrilador dejándolo así preparado para el momento de la descarga, en el que deberá accionar simultáneamente los dos botones de ambas palas. La desfibrilación, consiste en interrumpir una fibrilación ventricular o, como en este caso una taquicardia ventricular sin pulso,  provocando la despolarización simultánea de todas las células miocárdicas para permitir que los marcapasos cardiacos fisiológicos comiencen su despolarización-repolarización de forma ordenada.

Ya en esta situación comienzan a aparecer más enfermeras, residentes y auxiliares para colaborar. A su vez, también se inician las órdenes verbales por parte del médico para la carga de medicación. La primera de todas ellas, administrar 150 mg de Amiodarona, en 50cc de Dextrosa al 5% a pasar en 10-30 minutos. La amiodarona como ya sabemos, se usa ante arritmias ventriculares y supraventricualres que no ceden con otros antiarrítmicos, entre ellas se encontraría la taquicardia ventricular sin pulso. Al no ceder, el médico pide otra carga de amiodarona igual a la anterior, y nuestra sorpresa fue que la paciente comenzó a bradicardizar hasta quedarse en asistolia. En ese momento me encontraba atacada de los nervios, no podía permitir que se me viera dubitativa o temblorosa porque tenía que centrar toda mi atención en cargar la medicación que se me solicitara, y la prioridad era tratar de colaborar en salvarle la vida a una de nuestras pacientes, y a su vez tratar de aprender “in situ” la dinámica de reanimación.

Un instante después el médico había comenzado el masaje cardíaco y mi enfermera se encontraba ventilando a la paciente con el ambú por el tubo endotraqueal, por lo me vi en la tesitura de asumir yo la medicación, cómo si eso fuera poca labor. El médico que dirigía toda la reanimación comenzó a pedir los bolos de Adrenalina, a continuación Bicarbonato sódico, extracciones de bioquímicas y gases para ir valorando el pH, y gracias a la ayuda del resto de compañeros fui capaz de ir cumpliendo una por una las órdenes.

No había momento para la duda, no era posible quedarse quieta, era vital estar constantemente cargando bolos de Adrenalina, droga de elección en la PCR, y perfusiones de Bicarbonato sódico, para tratar de corregir la acidosis generada por la misma parada, teniendo cuidado a su vez de no equivocarme, y controlar las desfibrilaciones que no me cogieran en contacto con la paciente al realizar las extracciones.

¿Qué cómo me sentí en ese momento? ¿Qué cómo actué? Sinceramente, no podía pensar en nada más, mi concentración estaba única y exclusivamente pendiente de que no se me olvidara tener preparada la carga de adrenalina en bolos, el bicarbonato que fuera necesitando el médico y todas aquellas peticiones de analíticas que fuera precisando. El tiempo se pasó volando a pesar de que mantuvimos la reanimación durante casi una hora completa, pero finalmente, no pudimos sacarla de asistolia.

Cuando todo acabó, y levanté por fin la mirada que tenía clavada en la paciente, quizás con la esperanza de que la situación remontara,  inmediatamente pensé en su familia que hacía unas horas acababan de visitarla con la esperanza de volver a verla en el horario de tarde. La sensación tras todo el trabajo realizado con ella, fue, por una parte de insatisfacción porque no habíamos podido reanimarla, pero por otro lado, pude verme como una más, tratando de colaborar en lo que buenamente pude. Quizás para algunos pueda resultar una tontería haber estado cargando medicación o sacando las analíticas pedidas, pero para mí fue toda una superación no haberme quedado bloqueada ante esta situación y lograr que no me dominaran los nervios. También tengo que añadir que, probablemente para el resto de personal sanitario no supondría la menor ansiedad colaborar o dirigir la reanimación, pero la práctica y los años de experiencia le permiten a uno mantenerse sereno y actuar con la cabeza fría ante este tipo de circunstancias, imagino.

Como crítica constructiva referida a todo el equipo sanitario, y si se me permite, me voy a incluir; mi humilde opinión y ya una vez valorándolo desde fuera, es que en general se actuó muy bien. Tuvimos la suerte de tener un coordinar que fue el médico y se encargó de dirigir toda la reanimación así como de valorar los relevos. En ningún momento se hicieron pausas de masaje que no fueran acorde a la valoración del ritmo para desfibrilar, no nos entorpecíamos los unos a otros, aún estando estudiantes por medio, lo cual es todo un reto y cada profesional se dedicó desde el primer momento a una tarea: el médico a masaje, mi enfermera a la vía aérea, yo en este caso junto con la ayuda de otros profesionales a la medicación, otra enfermera iba contabilizando los bolos y perfusiones que íbamos administrándoles, entre otro muchos profesionales que colaboraban enviando las muestras a laboratorio.

Finalmente acabar esta entrada recordando la importancia que tiene y más en este tipo de unidades de pacientes críticos, que, como enfermeros estemos bien instruidos en la dinámica de reanimación y seamos capaces de conseguir que no nos tiemble el pulso ni nos supere la tensión porque se trata de situaciones de vida o muerte en las que debemos demostrar más que nunca la seguridad que tenemos desarrollándonos en nuestro trabajo.

Bibliografía:

1.Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council for Resuscitation 2010.  Guía para la Resucitaciçon 2010 del Consejo Europeo de Resucitación (ERC). Sección 1. Resumen Ejecutiv.2010; p. 36-37

2. FUDEN.Guía práctica de intervenciones enfermeras en urgencias.p.12

3. FUDEN.Guía práctica de intervenciones enfermeras en urgencias.p.192-196

Día 6: El error en enfermería.

En esta ocasión, voy a escribir y realizar autocrítica sobre un error propio. Es cierto que siempre resulta más complicado hablar de los aspectos negativos que hacerlo sobre un acontecimiento positivo, quizás haya tomado una arriesgada decisión, pero, de alguna manera alguien una vez me dijo que recordar implica revivir, y considero que esto me hará evitar posibles equivocaciones en el futuro, cuando ya no sea una simple alumna más, sino otra enfermera.

Con esta entrada, pretendo llamar la atención sobre la importancia de nuestra labor como enfermeras y la conciencia de la total entrega a la que se expone el paciente cuando se encuentra en nuestras manos, más aún si cabe en unidades como la de cuidados críticos, relacionado principalmente con la administración de fármacos. Quería elaborar este escrito porque uno puede suponer que un error en la administración solo puede ocurrir en personal en formación, con poca experiencia quizás, como es el caso; pero, el equipo me ha demostrado que no es así, que todos los días cometemos errores, y que lo importante, además de asumirlo y paliarlo, es dejar huella en nosotros mismos, evitando así equivocaciones posteriores.

En mi caso particular, no fue ni la dosis administrada, ni la hora, ni el paciente, ni la vía de administración, ni el desconocimiento del fármaco en cuestión, (por eso de recordar la regla de las cinco comprobaciones) fue un efecto secundario que desconocía. El error fue administrar por la misma vía intravenosa un suero con cloruro de potasio y otro de sulfato de magnesio, desconociendo claro que potasio y magnesio precipitan. El resultado, no ocurrió absolutamente nada porque inmediatamente al reseñarme esto la enfermera cambié una de las perfusiones a otra vía venosa y no se dieron males mayores en el paciente, pero en mí sí que hubo un lugar para la reflexión. En primer lugar,  el tirón de orejas que me supuso cometer el error y el sentimiento de pérdida de control por desconocer algo así, y, en segundo lugar, la situación tan delicada que me hizo pensar en… ¿Y si hubiera cometido el error con otro fármaco que verdaderamente hubiera ocasionado alguna alteración en el estado de salud del paciente? Aún habiéndomelo planteado ya en ese momento, no puedo evitar contener la respiración de nuevo, de ahí la reflexión y toma de conciencia de la fatalidad que puede tener una equivocación o un error del enfermero/a. Y es que, todos los profesionales de cualquier ámbito pueden cometer más o menos errores en su vida profesional, así como más o menos actuaciones brillantes, es cierto que todos, como seres humanos que somos, cometemos algún error, pero ¿Cuál es la especificidad del error en esta profesión como es la enfermería? Obviamente, que somos el último eslabón en la cadena de administración de fármacos, y es justo ahí donde reside dicha especificidad. Nuestra obligación como buenos profesionales es la de estar en la cabecera de la cama, al otro lado de la luz del catéter, cerrando y abriendo vías de administración, al mando de los botones de una bomba de infusión, a la última de todo tipo de conocimientos, etc, por ello, tras haberme restablecido tras la autocrítica hecha en el momento de lo ocurrido, me acerqué al paciente para, de alguna forma, pedirle perdón. Pero, lo más sorprendente de toda esta experiencia, a parte de la lección aprendida, y con ello acabo, fue la reacción del paciente que en lugar de perder confianza y con motivo, al acercarme a hablar con él y comentarle lo sucedido me miró a los ojos y me explicó que no se nace sabiendo y que, es gracias a la práctica como finalmente conseguiré equipararme a los profesionales que ahora veo como mis referentes.

Aunque es cierto que me quedarán muchas meteduras de pata por delante, creo que esta me ha hecho ver que no tenemos, sino que debemos exigirnos a  nosotros mismos, ahora que aún somos estudiantes, y más aún cuando seamos profesionales, el no cometer errores porque no podemos olvidar que nuestras prácticas son con monitores que de verdad muestran arritmias, desaturaciones, hipertensiones, con fármacos que producen interacciones y efectos secundarios, y en definitiva y principalmente, con personas de carne y hueso y es a ellos a los que acabaremos dedicándoles nuestro tiempo y por los que se nos remueve por dentro esa actitud enfermera, por tanto, que menos que ser honrados y saber asumir los errores cometidos, grabándonoslo a fuego  como parte de nuestra propia experiencia para evitar así, situaciones similares para un futuro profesional no muy lejano.

Día 5: Hipotermia inducida tras Parada Cardio-Respiratoria.

Paciente de nacionalidad china que ingresa en la UCI tras doble parada cardiorespiratoria. En la primera ocasión remonta sin incidencias, pero de la segunda parada, hay que insistir durante 20minutos para devolverlo a un ritmo sinusal. Como consecuencia de esto, el médico determina poner en práctica la hipotermia inducida tras la PCR.

La reseña a este tema me parece llamativa porque es la primera ocasión que veo poner en práctica este tratamiento y me parece realmente interesante.

He estado documentándome con protocolos y artículos que explican el porqué de su función. Concretamente dos grandes ensayos  han demostrado la inducción de hipotermia leve en los supervivientes de una PCR reduciendo la mortalidad y mejorando los resultados neurológicos. Además, las recomendaciones del ILCOR de 2003 y de la AHA de 2005, afirman que: “Los pacientes inconscientes adultos con circulación espontánea tras una PCR extrahospitalaria, deberían enfriarse a 32- 34 ºC durante 24 h cuando el ritmo inicial sea FV”. Pero, dicho enfriamiento también puede ser aplicable y beneficioso para otros ritmos o tras una PCR intrahospitalaria.

La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) es la complicación más grave de la patología cardiovascular. La escasa supervivencia, asociada a las múltiples secuelas neurológicas que suele ocasionar como consecuencia de la hipoxia derivada de la isquemia cerebral, hace que sea considerada como uno de los problemas de salud principales en los países desarrollados (más de 24.000 casos anuales en España y de 250.000 en Europa).

He revisado que, entre los efectos beneficiosos de la hipotermia se hallan un menor consumo de oxígeno por parte del cerebro, la supresión de las reacciones de los radicales libres, la reducción de la acidosis intracelular y la inhibición de los neurotransmisores excitatorios; es decir, mitiga el daño neuronal derivado de la PCR, mejorando el pronóstico neurológico.

El objetivo y éxito del tratamiento se basa en conseguir y mantener la hipotermia inducida leve con una temperatura de 32- 34 ºC durante 24h, pero, como sabemos, la tolerancia del cerebro a la anoxia se establece en un límite de hasta 4 minutos, a partir del cual comienza el daño neurológico irreversible. No todas las zonas cerebrales son igualmente “sensibles” a la falta de flujo sanguíneo, por ello, se ha evidenciado que el descenso de la temperatura tras la parada cardíaca se considera la medida neuroprotectora más eficiente de la actualidad: ningún fármaco o combinación de ellos ha igualado el efecto de la hipotermia.

Hasta aquí queda claro y más que justificados los beneficios de este tratamiento, pero, a la hora de revertirlo, pasada esas 24h de hipotermina mantenidas, ¿Cómo lo haríamos? De igual manera que habríamos sometido al paciente a una inducción y a un mantenimiento de la hipotermia enfriándolo con medidas externas e internas, en este caso también se administraron sueros fríos de reposición durante la hemofiltración; la última parte sería el proceso de recalentamiento, el cual debe ser gradual y realizarse idealmente en 24h. Y es en este punto dónde quería hacer hincapié y es que, según protocolos se debe ir aumentando la temperatura en esta fase de 0, 20- o, 30 ºC por hora,  retirando las medidas externas de enfriamiento en primer lugar y a partir de 36ºC, las de enfriamiento activo, debe mantenerse monitorizada la temperatura y a continuación ya se pasaría a la suspensión de la relajación muscular del paciente; lo cual en nuestro caso, parece ser que se comenzó a llevar a cabo antes, es decir, no critico ni mucho menos que el inicio de la retirada de sedación se empezara a llevar a cabo antes del objetivo de tener al paciente en determinada temperatura en la cual ya fuera viable que éste pudiera despertar, sino que trato de hacer ver con esto que, como enfermeras, y sabiendo este tipo de procedimientos y cómo han de realizarse, resulta cuanto menos llamativo que la orden médica pueda superar a veces a la lógica, porque, que se plantee el facultativo que determinó llevar a cabo esto cómo se sentiría si él despertara de una parada y su temperatura corporal no fuera dentro de unos límites normales.

Finalmente lo que esta experiencia, como muchas otras me ha hecho aprender es que, por difícil de creer que nos parezca, los facultativos también puede cometer equivocaciones y que no debemos decir a todo que sí, somos enfermeras y tenemos unos conocimientos que nos pueden permitir hablar de tú a tú con los médicos y tratar de establecer un punto en común acerca de los cuidados y atenciones óptimos que precisan nuestros pacientes. Ha de fomentarse y, en algunos casos se está perdiendo, el concepto de trabajo en equipo del que tanto hablamos y luego se olvida, y hacer entender al personal sanitario que ninguna categoría profesional va  a invadir el terreno de otra porque tratemos de colaborar los unos con los otros, ni que nadie te estará corrigiendo al tratar de ayudarte, simplemente hay que entender que toda aportación que pueda mejorar el estado de salud de nuestros enfermos debe ser admitida y valorada, porque a fin de cuentas este es el objetivo principal que mueve a todo el equipo sanitario.

Bibliografía consultada:

1 Gutiérrez Rubio JM, Carrilero López C.Protocolo de hipotermia terapéutica leve tras PCR.2011

2. Pérez JL. Hipotermia terapéutica tras la parada cardíaca. Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo especial nº A94. Vol 8 nº 12, diciembre 2008. Disponible en: http://remi.uninet.edu/2008/12/REMIA094i.html

3.   Ensayo Clínico. Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado y controlado de aplicación de hipotermia moderada dirante 48h de aplicación mediante bomba de hemofiltración  veno-venosa en pacientes estabilizados tras PCR extrahospitalaria. Hospital Universitario Severo Ochoa.

Día 4: Monitorización Hemodinámica

Una de las funciones más características con la que debe contar un profesional de enfermería de la unidad de cuidados intensivos es la observación y recogida de información del paciente para así mantenerlo vigilado y poder proporcionarle unos cuidados integrales además de prevenir complicaciones potenciales.

Esta función de vigilancia mediante la monitorización de constantes y otros parámetros es exhaustiva en este tipo de servicios puesto que se observan y registran de manera horaria. Por ello, una de las lecciones que he aprendido en esta primera semana es que siempre al inicio de nuestro turno, al entrar en un box de la UCI, hay que detenerse a observar a nuestro paciente y sus monitores.

Relacionado con los monitores, destacaría repasar las alarmas de las constantes: tensión arterial (bien con manguito o medición invasiva, de la que hablaré más adelante), frecuencia cardíaca, y saturación de oxígeno a través de pulsioximetría; de modo que nos avise en valores que nos permitan estar sobre aviso e ir actuando antes de que la situación empeore.  A la hora de ajustar las alarmas hay que tener en cuenta los antecedentes, las patologías y los

tratamientos del paciente ya que la monitorización es útil si va acompañada de un razonamiento clínico.

Por otro lado, el monitor también nos va a mostrar un electrocardiograma continuo gracias a la recogida de la actividad eléctrica del corazón mediante los electrodos, que nos va a permitir detectar alteraciones cardíacas o vigilar su actividad mientras al paciente se le realiza alguna técnica que pueda tener consecuencias, por ejemplo, mientras se le coge una vía venosa central pueden darse extrasístoles ventriculares

El control de las constantes y los monitores aparte de ser horario también debe serlo cuando estamos realizando la higiene al paciente u otras actividades que puedan alterar su estado como la aspiración de secreciones o si hay que bajarle a una prueba diagnóstica. 

Como he mencionado anteriormente, existe un tipo de monitorización no invasiva, y otro tipo  invasiva.

• Monitorización No Invasiva: Recoge la oximetría de pulso,  y el registro automatizado de la tensión arterial.

• Monitorización Invasiva: Dentro de este tipo encontramos la interpretación de las variables hemodinámicas como son: Precarga, carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular .Postcarga, resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor será el débito cardíaco. Débito o gasto cardíaco: Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros por minuto. Volumen Sistólico de Eyección (VS: Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido. En un corazón disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistólico o índice sistólico. Por otro lado mencionar también la Presión Arterial Directa (línea arterial): cumple con el objetivo de una monitorización continua y permite obtener muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples punciones. Según algunos autores debería instalarse una línea arterial en todo paciente al que se le vayan a analizar los gases arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo el riesgo de complicaciones. Las arterias de elección son la radial, axilar o femoral. Y finalmente, la Presión Venosa Central: En pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la monitorización de la PVC es una guía útil para la reposición de volumen. Esta medición por lo tanto,  no refleja el estado de volumen circulante, más bien indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta. La colocación de catéteres venosos centrales no solamente cumple con una función de monitorización (Presión Venosa Central) sino además nos permite según el diámetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas irritativas, alimentación parenteral, hemodiálisis o bien la inserción de catéteres por su luz como el catéter de Swan Ganz. Las vías de elección son las yugulares internas y externas, la subclavia y las venas femorales. 

En definitiva, en estas primeras semanas en la UCI he podido comprobar la gran relevancia que tiene la monitorización en este tipo de pacientes que se encuentran en un estado crítico y,  la labor que tiene enfermería en este aspecto: un registro de constantes y una correcta interpretación de ellas que definan determinadas actividades de enfermería y medidas o tratamientos por parte de los médicos. Para mí, como alumna, me resulta a veces algo agobiante tanto número, tanta gráfica, tanto código de colores...porque aunque la base teórica está presente y cuando la repaso voy viendo avances , en la unidad a veces me resulta muy complicado aplicar los conocimientos que tengo.Finalmente,decir que, la monitorización es uno de los aspectos de la UCI que más me está haciendo entender el porqué de ciertos tratamientos médicos o determinadas actividades de enfermería. 

Bibliografía revisada:

1. Mateu Campos, M.L.; Ferrándiz Sellés, A.; Gruartmoner de Vera, G.; Mesquida Febrer, J.; Sabatier Cloarec, C.; Poveda Hernández, Y.; García Nogales, X.Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones.Publicado en Med Intensiva.2012; 36 :434-44 - vol.36 núm 06.
2. Pinsky MR, Didier P. Functional hemodynamic monitoring. Critical Care. 2005;9:566-72. 
3. Giacaman P, Mardonez JM.Programa de Medicina Intensiva de la Universidad Pontifica de Chile.

  

Día 3: Encarnizamientos terapéutico VS Muerte Digna.

La enfermería, como profesión de naturaleza social, debe intentar que su personal, bajo una visión humanista, ayude a la persona solicitante del cuidado, por ello debe  reconocer  al ser humano como  un ser complejo, misterioso, estructurado por  diversas dimensiones que van de lo orgánico a lo espiritual; con inclusión del  aspecto social, que lo define como un ser de relaciones permanentes consigo mismo y el mundo. Poseedor de creencias, sentimientos, pasiones, valores, experiencias entre otros muchos rasgos. Por lo tanto, es fundamental, reflexionar sobre la visión holística  de la persona entendiéndolo como una unidad, en esta sociedad del conocimiento, de  grandes avances científicos y tecnológicos.    

El cuidado es la máxima expresión de comunicación entre los seres vivos que va más allá de una simple relación entre humanos. En la relación que se establece entre las personas, el cuidado exige la presencia de la persona que cuida, en este caso la enfermera, y de la persona que recibe el cuidado, es decir el paciente. Esa presencia que implica ver, oír, tocar y sentir a través de un proceso de empatía que debe estar presente en la relación interpersonal enfermera-paciente.

Por todo ello, la enfermera que trabaja en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) debe poseer un perfil enmarcado en una filosofía integradora que incluya conocimientos afectivos, emocionales, científicos y tecnológicos. Es imprescindible que esta filosofía sea acompañada por la presencia física, tanto para el paciente como para sus familiares, de este modo el fin último del cuidado que le proporciona la enfermera debe ser la felicidad tanto para él como para sus familiares; o en última instancia ayudar a este enfermo a tener una muerte digna cuando ésta sea irremediable. 

Precisamente a colación de lo anteriormente reseñado, se me plantea una cuestión acerca de ¿Dónde se encuentra ese punto de inflexión en el que podemos pasar de impedir el sufrimiento del paciente a un encarnizamiento terapéutico?

Soy consciente de que es una orden médica la que dictamina cómo y cuándo debemos dejar que la vida del paciente lleve su curso y culmine cuando el organismo lo determine, pero la duda es si lo hacemos demasiado tarde y para ello hemos tenido que hacer padecer al paciente una serie de pruebas o tratamientos que, quizás, hubieran sido innecesarios y de igual manera su final hubiera sido el mismo…o ¿No?

Por ello me ha parecido oportuno llevar a cabo una revisión sobre el dilema bioético que plantea el derecho a una muerte digna evitando el encarnizamiento terapéutico. Por un lado no deben utilizarse métodos extraordinarios para prolongar la vida de pacientes terminales y por el otro, es fundamental que deje de pronunciarse la frase “no hay más nada que hacer” acudiendo en cambio, a los cuidados paliativos hoy llamados cuidados del final de la vida, ayudando a un buen morir.

El objetivo del médico no es solo salvar vidas y curar enfermedades, también debe ser capaz de reconocer en qué momento debe renunciar a ello y reorientar sus esfuerzos para aliviar el sufrimiento, consolar al paciente y ayudarlo a morir con dignidad.

Estas situaciones no son excepcionales en las unidades de cuidados intensivos (UCI). El dilema bioético al que se enfrenta el equipo de salud en una UCI cuando debe decidir iniciar o suspender las medidas de soporte vital es muy complejo, debe ser analizado de forma sistemática y con un perfil multidisciplinario.

La muerte como fase terminal y parte de la vida misma, como resultado del envejecimiento y deterioro progresivo orgánico y funcional, como resultado del daño producido por diversas enfermedades agudas o crónicas, cuya historia natural termina en la muerte a corto, medio o largo plazo, se ha modificado por los recursos que proporciona el avance científico y tecnológico, los que muchas veces lo único que hacen es modificar la forma y el tiempo de morir.

A consecuencia de esto me parece de gran importancia hacer inferencia y dejar por escrito el significado de una serie de términos que son de gran utilidad y que, como profesionales, debemos tener en mente en cada paso que damos en nuestro ámbito laboral; de esta manera, sabremos si la actuación que llevamos a cabo con nuestros pacientes nos resulta adecuada o no acorde a la situación que están viviendo.

Encarnizamiento Terapéutico (ET) se puede definir como: Actitud del médico que ante la certeza moral que le dan sus conocimientos de que las curas o los remedios de cualquier naturaleza ya no proporcionan beneficios al enfermo y solo sirven para prolongar su agonía inútilmente, se obstina en continuar el tratamiento y no dejar que la naturaleza siga su curso.

Distanasia es lo opuesto a la eutanasia. Esta práctica consiste en procurar retrasar la llegada de la muerte por todos los medios, desproporcionados o extraordinarios aunque no haya esperanza alguna de restablecimiento (llamado también clásicamente ET). En realidad se provocan al moribundo unos sufrimientos añadidos, que solo aplazan unas horas lo inminente. La distanasia, es la muerte en malas condiciones, con dolor, con molestias y sufrimientos. Sería la muerte con un mal tratamiento del dolor, o la asociada al encarnizamiento terapéutico

Muerte Piadosa, se permite que una persona muera teniendo en cuenta que prolongar su vida seria prolongar también su sufrimiento. En este caso interviene un factor extra y es la compasión, por esta razón es también llamada muerte por compasión o compasiva.

El Morir Dignamente sería entonces el morir libre de dolor, con los analgésicos y tranquilizantes necesarios para el desasosiego y con el suministro de medicamentos que se requieran contra las incomodidades que se puedan presentar, eliminando en lo posible el sufrimiento de morir en vida. Aunque no solamente reduciendo el dolor, lo que vale es una vida con cierta autonomía y libertad. El morir dignamente es que se respete la dignidad del moribundo.

Eutanasia, a la ayuda para morir ofrecida al moribundo por parte del médico con conciencia y atento a los sufrimientos y angustias del enfermo. Pretenden algunos identificarla con la muerte "a petición", provocada por el médico, cuando la vida ya no puede ofrecer un mínimo de confort que sería imprescindible

Como consideraciones finales diría que resulta recomendable promover la discusión de los dilemas éticos que se presentan en las unidades donde se asisten pacientes críticos o con enfermedades con posible desenlace fatal; lo cual facilitará una adecuada toma de decisiones.

El desarrollo de la medicina, junto con la mejoría de la calidad de vida, ha producido un cambio con respecto a la reflexión en torno a la muerte como experiencia inevitable y el sentido de la vida cuando esta se acerca a su fin.

 Poner punto y final a esta nueva entrada haciendo reflexionar a todos los profesionales, o futuros profesionales de la salud acerca de esta tesitura y, esperar que esta pequeña deliberación sirva como llamada de atención para, además de  evitar lo que al final a todo el ámbito sanitario nos concierne y es el dolor y la angustia del paciente en primer lugar, y de su familia; ayudar a definir una serie de estrategias ante la muerte adecuadas a nuestra profesión, puesto que, la calidad de atención de la enfermera durante la fase final de la vida del paciente contribuye en gran medida a una muerte pacífica y digna, y reconforta a los miembros de la familia en el duelo y en el proceso de aceptación de la pérdida.

Bibliografía consultada:

1. Empire Yanes G. “Dilemas en la toma de decisiones en el paciente critico”. Cuadernos de Programa Regional de Bioética. OMS 2000.

2. Calipari Maurizio. “Curarse y Hacerse Curar: entre el Abandono del paciente y el Encarnizamiento Terapéutico”. Ética del uso de los medios terapéuticos y de soporte vital. Editorial Educa Bs.As. 2007. Edición en español, Instituto de Bioética, Facultad de Ciencias Médicas, Pontificia Universidad Católica Argentina.

3. Gálvez González M, Muñumel Alameda G, Del Águila Hidalgo B, Ríos Gallego F, Fernández Vargas ML. Vivencias y perspectiva enfermera del proceso de la muerte en UCI. Biblioteca Lascasas, 2007; 3 (2). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0240.php

4. De Lillo L. Del encarnizamiento terapéutico a una muerte digna. Disponible en:http://www.fmvuba.org.ar/antropologia/Vol.%20VI%20Nro.%201%20a%C3%B1o%202011/delillo%20-%20muerte%20digna.pdf

Día 2: Primeras experiencias en la UCI

Para comenzar decir que en estos primeros días en la unidad de cuidados críticos, ya me ha dado tiempo a experimentar diferentes emociones.

En primer lugar admitir que aún a día de hoy los temores y las ansiedades no han desaparecido puesto que ni domino la farmacología de la que diariamente se hace uso, ni los monitores con los que trabajamos, ni las técnicas que se llevan a cabo, por lo que la apreciación que tengo es de torpeza e inseguridad absoluta.

Ya me he dado cuenta de que se trata de un servicio “especial” en el que el personal que trabaja tiene un excelente dominio de la situación aunque en grandes ocasiones el tiempo apremie, no hay espacio para estar dudando, y, entre toda esta maraña de conocimientos que aún desconozco y la intención de encontrar mi lugar en la unidad, se encuentran nuestros pacientes, a cuál mayor reto personal y profesional.

A nivel clínico, he podido presenciar ya una hemodialfiltración, cambios de postura a prono, la colocación de un VAC en una herida quirúrgica abierta de abdomen, una intubación… ¡Sí!, he comenzado con el listón bien alto, pero de todo ello, y de lo que iré reseñando en días posteriores a través de mis entradas, lo que más me ha sobrecogido, sin duda, ha sido un paciente en concreto. Dicho paciente fue ingresado en nuestra unidad totalmente consciente, orientado, independiente…y de buenas a primeras su situación se fue complicando tanto que en cuestión  de horas, ese mismo paciente, a pesar de sus patologías y su situación clínica, había sido intubado, se mantenía con respiración mecánica y, tras haber pasado por vascular y por el quirófano, se nos informaba al final del turno de la mañana que, nada se podía hacer  con él puesto que internamente estaba perforado. Tras esto fue devuelto de nuevo a la UCI con la intención de que, o bien pasara sus últimos momentos en nuestra unidad acompañado de su familia, o , en el caso de que despertara, se le extubara y se le mandara con una perfusión de cloruro mórfico a una planta dónde esperaría el fin de su vida.
Con esto, lo que vengo a contar es que es en este tipo de unidades donde ves en primera persona que realmente se salvan vidas o se hace todo lo posible hasta dónde se puede llegar. En este caso, me sobrecogió muchísimo ver el deterioro sufrido por este paciente y me hizo ver la verdadera gravedad de muchos, así como el dolor de la familia.

Por ello, tras haber presenciado este desgarrador episodio en el que tenemos un protagonista principal y también una familia desolada, ahora me encuentro ambivalente.
Por un lado, esa ansiedad de tratar de entenderlo todo, de probar a hacer cosas por mí misma, y de interesarme por todo, me tiene  bastante agobiada por el hecho de tratar de aprender y exprimir al máximo estas práctica y , como tal, esta experiencia incomparable con cualquier otra; pero, sin embargo, también puedo llegar a entender al personal del servicio que en muchas ocasiones no pueden ofrecernos toda la atención que les gustaría o que precisaríamos. Es cierto que  los alumnos somos muy demandantes y en ocasiones ralentizamos los procedimientos, y lo que no podemos perder jamás de vista es que la prioridad máxima y absoluta son nuestros pacientes, nosotros estamos aquí por y para ellos.

En un lugar como este que en un principio puede resultar más frío u hóstil, en realidad se demuestra que es todo lo contrario, que es gracias a la humanidad en los cuidados que otorga la enfermera y el respeto hacia cada uno de nuestros pacientes lo que permite que se actúe  con seguridad, equilibrio y familiaridad.

Y es que, en resumidas cuentas, las técnicas se mejoran con la práctica, los monitores se acabarán entendiendo si están artefactados o no, la medicación se administrará sin problemas de flujos y velocidades, pero, el aspecto más puro de la enfermería no se haya en ninguna de estas habilidades, sino en las aptitudes ante nuestro trabajo y ante nuestros pacientes, y, en esa área creo que puedo parar a darme una enhorabuena, puesto que a pesar de la ansiedad de aprender y demostrar habilidades, he sabido también mantenerme en el lugar que me correspondía y en este caso ha sido con la familia; una familia a la que he sido capaz de ofrecerle unas palabras de aliento y demostrarles que estaríamos junto a ellos para todo lo que precisaran.

En conclusión, es evidente y visible que aún me queda muchísimo por trabajar para entender el porqué, cómo y para qué de muchos aspectos clínicos, pero  como primera  lección interiorizada destacaría el respeto, precisión y seguridad con que las enfermeras del servicio actúan en cada paso que dan, cuidando hasta el más mínimo detalle. Por todo esto, qué  mejor moraleja con la que cerrar estos primeros días que destacando la importancia del papel de la enfermería en su sentido más amplio, el cuidado integral especialmente al final de la vida.

Como punto final, reconocer que esto es sólo un pequeño granito de arena, aún queda mucho que recorrer e infinidad de situaciones de las que reflexionar,  pero a pesar de haber comenzado con unos días bastante duros, en mi opinión,  las cosas irán mejorando y poco a poco, sin dudarlo, conseguiré sentirme tan satisfecha y segura de mí misma como me he sentido al hacer honor de esta parte de la enfermería, la más íntimamente relacionada con lo anímico.

¡¡ÁNIMO  y CONTINUEMOS EL CAMINO!!

Día 1: Bienvenidos.

Me llamo Yasmina y estoy estudiando cuarto curso de enfermería. Hoy he comenzado mis primeras prácticas en la UCI y la verdad es que ha sido de los rotatorios que más nerviosa he iniciado.

La finalidad de este blog no es otra que reflexionar sobre los cuidados que se realizan en una UCI y cómo se afrontan situaciones difíciles, para conseguir así reconocer y resaltar la gran labor llevada a cabo por esta profesión en el área de los cuidados intensivos.

Comenzar esta andadura con una pequeña reflexión personal que podría resumir lo que desde mi punto de vista recogería qué es ser enfermera y todo lo que ello conlleva.

“ Es la enfermera aquella persona que se encuentra a pie de cama tratando de aliviar el dolor del que sufre. No demuestra cansancio ni fatiga cuando está entregada en su noble misión. Es el bálsamo que cura las heridas y en las noches camina discreta por los pasillos cuidando del sueño de sus pacientes.

Es esa alma comprensible y siempre empática que muestra su mejor sonrisa siempre aunque su corazón llore por dentro y que, está presente tanto en el inicio como en el final de la vida.”

¡¡¡¡MUCHA SUERTE y COMENZAMOS!!!