Día 5: Hipotermia inducida tras Parada Cardio-Respiratoria.

Paciente de nacionalidad china que ingresa en la UCI tras doble parada cardiorespiratoria. En la primera ocasión remonta sin incidencias, pero de la segunda parada, hay que insistir durante 20minutos para devolverlo a un ritmo sinusal. Como consecuencia de esto, el médico determina poner en práctica la hipotermia inducida tras la PCR.

La reseña a este tema me parece llamativa porque es la primera ocasión que veo poner en práctica este tratamiento y me parece realmente interesante.

He estado documentándome con protocolos y artículos que explican el porqué de su función. Concretamente dos grandes ensayos  han demostrado la inducción de hipotermia leve en los supervivientes de una PCR reduciendo la mortalidad y mejorando los resultados neurológicos. Además, las recomendaciones del ILCOR de 2003 y de la AHA de 2005, afirman que: “Los pacientes inconscientes adultos con circulación espontánea tras una PCR extrahospitalaria, deberían enfriarse a 32- 34 ºC durante 24 h cuando el ritmo inicial sea FV”. Pero, dicho enfriamiento también puede ser aplicable y beneficioso para otros ritmos o tras una PCR intrahospitalaria.

La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) es la complicación más grave de la patología cardiovascular. La escasa supervivencia, asociada a las múltiples secuelas neurológicas que suele ocasionar como consecuencia de la hipoxia derivada de la isquemia cerebral, hace que sea considerada como uno de los problemas de salud principales en los países desarrollados (más de 24.000 casos anuales en España y de 250.000 en Europa).

He revisado que, entre los efectos beneficiosos de la hipotermia se hallan un menor consumo de oxígeno por parte del cerebro, la supresión de las reacciones de los radicales libres, la reducción de la acidosis intracelular y la inhibición de los neurotransmisores excitatorios; es decir, mitiga el daño neuronal derivado de la PCR, mejorando el pronóstico neurológico.

El objetivo y éxito del tratamiento se basa en conseguir y mantener la hipotermia inducida leve con una temperatura de 32- 34 ºC durante 24h, pero, como sabemos, la tolerancia del cerebro a la anoxia se establece en un límite de hasta 4 minutos, a partir del cual comienza el daño neurológico irreversible. No todas las zonas cerebrales son igualmente “sensibles” a la falta de flujo sanguíneo, por ello, se ha evidenciado que el descenso de la temperatura tras la parada cardíaca se considera la medida neuroprotectora más eficiente de la actualidad: ningún fármaco o combinación de ellos ha igualado el efecto de la hipotermia.

Hasta aquí queda claro y más que justificados los beneficios de este tratamiento, pero, a la hora de revertirlo, pasada esas 24h de hipotermina mantenidas, ¿Cómo lo haríamos? De igual manera que habríamos sometido al paciente a una inducción y a un mantenimiento de la hipotermia enfriándolo con medidas externas e internas, en este caso también se administraron sueros fríos de reposición durante la hemofiltración; la última parte sería el proceso de recalentamiento, el cual debe ser gradual y realizarse idealmente en 24h. Y es en este punto dónde quería hacer hincapié y es que, según protocolos se debe ir aumentando la temperatura en esta fase de 0, 20- o, 30 ºC por hora,  retirando las medidas externas de enfriamiento en primer lugar y a partir de 36ºC, las de enfriamiento activo, debe mantenerse monitorizada la temperatura y a continuación ya se pasaría a la suspensión de la relajación muscular del paciente; lo cual en nuestro caso, parece ser que se comenzó a llevar a cabo antes, es decir, no critico ni mucho menos que el inicio de la retirada de sedación se empezara a llevar a cabo antes del objetivo de tener al paciente en determinada temperatura en la cual ya fuera viable que éste pudiera despertar, sino que trato de hacer ver con esto que, como enfermeras, y sabiendo este tipo de procedimientos y cómo han de realizarse, resulta cuanto menos llamativo que la orden médica pueda superar a veces a la lógica, porque, que se plantee el facultativo que determinó llevar a cabo esto cómo se sentiría si él despertara de una parada y su temperatura corporal no fuera dentro de unos límites normales.

Finalmente lo que esta experiencia, como muchas otras me ha hecho aprender es que, por difícil de creer que nos parezca, los facultativos también puede cometer equivocaciones y que no debemos decir a todo que sí, somos enfermeras y tenemos unos conocimientos que nos pueden permitir hablar de tú a tú con los médicos y tratar de establecer un punto en común acerca de los cuidados y atenciones óptimos que precisan nuestros pacientes. Ha de fomentarse y, en algunos casos se está perdiendo, el concepto de trabajo en equipo del que tanto hablamos y luego se olvida, y hacer entender al personal sanitario que ninguna categoría profesional va  a invadir el terreno de otra porque tratemos de colaborar los unos con los otros, ni que nadie te estará corrigiendo al tratar de ayudarte, simplemente hay que entender que toda aportación que pueda mejorar el estado de salud de nuestros enfermos debe ser admitida y valorada, porque a fin de cuentas este es el objetivo principal que mueve a todo el equipo sanitario.

Bibliografía consultada:

1 Gutiérrez Rubio JM, Carrilero López C.Protocolo de hipotermia terapéutica leve tras PCR.2011

2. Pérez JL. Hipotermia terapéutica tras la parada cardíaca. Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo especial nº A94. Vol 8 nº 12, diciembre 2008. Disponible en: http://remi.uninet.edu/2008/12/REMIA094i.html

3.   Ensayo Clínico. Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado y controlado de aplicación de hipotermia moderada dirante 48h de aplicación mediante bomba de hemofiltración  veno-venosa en pacientes estabilizados tras PCR extrahospitalaria. Hospital Universitario Severo Ochoa.