Día 6: El error en enfermería.

En esta ocasión, voy a escribir y realizar autocrítica sobre un error propio. Es cierto que siempre resulta más complicado hablar de los aspectos negativos que hacerlo sobre un acontecimiento positivo, quizás haya tomado una arriesgada decisión, pero, de alguna manera alguien una vez me dijo que recordar implica revivir, y considero que esto me hará evitar posibles equivocaciones en el futuro, cuando ya no sea una simple alumna más, sino otra enfermera.

Con esta entrada, pretendo llamar la atención sobre la importancia de nuestra labor como enfermeras y la conciencia de la total entrega a la que se expone el paciente cuando se encuentra en nuestras manos, más aún si cabe en unidades como la de cuidados críticos, relacionado principalmente con la administración de fármacos. Quería elaborar este escrito porque uno puede suponer que un error en la administración solo puede ocurrir en personal en formación, con poca experiencia quizás, como es el caso; pero, el equipo me ha demostrado que no es así, que todos los días cometemos errores, y que lo importante, además de asumirlo y paliarlo, es dejar huella en nosotros mismos, evitando así equivocaciones posteriores.

En mi caso particular, no fue ni la dosis administrada, ni la hora, ni el paciente, ni la vía de administración, ni el desconocimiento del fármaco en cuestión, (por eso de recordar la regla de las cinco comprobaciones) fue un efecto secundario que desconocía. El error fue administrar por la misma vía intravenosa un suero con cloruro de potasio y otro de sulfato de magnesio, desconociendo claro que potasio y magnesio precipitan. El resultado, no ocurrió absolutamente nada porque inmediatamente al reseñarme esto la enfermera cambié una de las perfusiones a otra vía venosa y no se dieron males mayores en el paciente, pero en mí sí que hubo un lugar para la reflexión. En primer lugar,  el tirón de orejas que me supuso cometer el error y el sentimiento de pérdida de control por desconocer algo así, y, en segundo lugar, la situación tan delicada que me hizo pensar en… ¿Y si hubiera cometido el error con otro fármaco que verdaderamente hubiera ocasionado alguna alteración en el estado de salud del paciente? Aún habiéndomelo planteado ya en ese momento, no puedo evitar contener la respiración de nuevo, de ahí la reflexión y toma de conciencia de la fatalidad que puede tener una equivocación o un error del enfermero/a. Y es que, todos los profesionales de cualquier ámbito pueden cometer más o menos errores en su vida profesional, así como más o menos actuaciones brillantes, es cierto que todos, como seres humanos que somos, cometemos algún error, pero ¿Cuál es la especificidad del error en esta profesión como es la enfermería? Obviamente, que somos el último eslabón en la cadena de administración de fármacos, y es justo ahí donde reside dicha especificidad. Nuestra obligación como buenos profesionales es la de estar en la cabecera de la cama, al otro lado de la luz del catéter, cerrando y abriendo vías de administración, al mando de los botones de una bomba de infusión, a la última de todo tipo de conocimientos, etc, por ello, tras haberme restablecido tras la autocrítica hecha en el momento de lo ocurrido, me acerqué al paciente para, de alguna forma, pedirle perdón. Pero, lo más sorprendente de toda esta experiencia, a parte de la lección aprendida, y con ello acabo, fue la reacción del paciente que en lugar de perder confianza y con motivo, al acercarme a hablar con él y comentarle lo sucedido me miró a los ojos y me explicó que no se nace sabiendo y que, es gracias a la práctica como finalmente conseguiré equipararme a los profesionales que ahora veo como mis referentes.

Aunque es cierto que me quedarán muchas meteduras de pata por delante, creo que esta me ha hecho ver que no tenemos, sino que debemos exigirnos a  nosotros mismos, ahora que aún somos estudiantes, y más aún cuando seamos profesionales, el no cometer errores porque no podemos olvidar que nuestras prácticas son con monitores que de verdad muestran arritmias, desaturaciones, hipertensiones, con fármacos que producen interacciones y efectos secundarios, y en definitiva y principalmente, con personas de carne y hueso y es a ellos a los que acabaremos dedicándoles nuestro tiempo y por los que se nos remueve por dentro esa actitud enfermera, por tanto, que menos que ser honrados y saber asumir los errores cometidos, grabándonoslo a fuego  como parte de nuestra propia experiencia para evitar así, situaciones similares para un futuro profesional no muy lejano.