Día 11: Drenajes pleurales.

En el día de hoy voy a hablar de los drenajes torácicos puesto que tenemos una señora en la UCI con uno y me parece importante que el personal de enfermería conozca con detalle su uso, colocación y las posibles complicaciones que puede ocasionar, así como sus cuidados.

Las indicaciones de colocación de un drenaje pleural son neumotórax (a tensión, postraumático y postquirúrgico, yatrogénico secundario a canalización de vías centrales, en ventilación mecánica, entre otros), hemotórax, quilotórax derrames pleurales, empiema, y pacientes intervenidos de cirugía torácica.

¿Para qué se usan los tubos de tórax?

Los  tubos torácicos son estructuras semirrígidas y trasparentes de plástico que se insertan en el tórax para poder drenar colecciones de  líquido o aire del espacio pleural. Permiten, a su vez, que si el pulmón está colapsado por esas colecciones pueda reexpandirse de nuevo.

Estas colecciones pueden ser de aire (neumotórax), líquido (derrame o  hidrotórax), sangre (hemotórax), pus (empiema), etc.

Colocación del tubo torácico:

Los tubos de drenaje torácico los coloca y los retira el médico en colaboración con la enfermera/o. Este procedimiento requiere una técnica estéril con anestesia local. 

El punto de inserción puede ser:

• Inserción apical. En la parte anterior del tórax 2º - 3er espacio intercostal línea clavicular media, cuando hay que drenar aire.
• Inserción basal. Línea media axilar entre el 4º y el 6º espacio intercostal, cuando hay que drenar liquido.
•   Mediastino. Debajo del esternón, después de cirugía cardiaca.

Pero, hay que tener en cuenta que el principio básico es que el drenaje será colocado allí donde se necesite, es decir, donde haya una colección que drenar, y, a veces, ésta no se encuentra en los puntos anteriores de referencia.

Complicaciones de la colocación

- Hemorragia en el punto de inserción - Laceración pulmonar - Colocación errónea - Infección, Neumonía, Empiema

¿Qué ocurre cuando…?

•Una lesión o acto quirúrgico permite la entrada de aire o liquido dentro de la cavidad pleural.

•Se anula esta presión negativa, disminuyendo la  fuerza succionadora de cada pulmón.

•El tejido elástico del pulmón se retrae y el pulmón se colapsa, total o parcialmente produciéndose:

-        Aumento del esfuerzo respiratorio.

-       Disminuye el suministro de reserva de aire residual pulmonar.

El drenaje pleural es una técnica que utiliza un sistema valvular que va a permitir evacuar colecciones anómalas de aire y/o liquido del espacio pleural, en un solo sentido, para restaurar la presión negativa en su interior.

Objetivo del drenaje pleural:

•Facilitar la salida de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural.

•Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural.

•Restaurar la presión negativa del espacio pleural.

•Promover la reexpansión del pulmón colapsado.

•Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.

Sistemas de drenaje pleural:

Existen varios sistemas de drenaje, pero los principales son el PleurIevac y la válvula de HeimIich conectada a un recolector   a un sistema de vacío. Como ya hemos dicho, en el extremo del tubo de tórax deberemos conectar un aparato que tenga una válvula unidireccional (Mecánica o hídrica) que permita la salida pero no la entrada de aire.

               Válvula hídrica = sello de agua (Pleur-evac).

               Válvula mecánica = válvula de Heimlich.

El Pleur-evac no es más que un sistema de drenaje pleural de tres cámaras. Aunque sólo veamos algo parecido a un maletín, en verdad, es una caja con tres cámaras en su interior. 

Tendremos la cámara primera, que es la de recolección (cámara blanca), dicha cámara está marcada con medidas para establecer la cantidad de drenaje, y es transparente para ver las características de lo drenado. La segunda cámara, en medio y bien pequeña, con un agua teñida de azul y un nIvel de agua de 2 cm, es la cámara de sello de agua (cámara roja), que es la que funciona con válvula unidireccional ,dejando salir aire pero no entrar. La tercer a cámara es la de aspiración (cámara azul), y bien puede ser una aspiración húmeda, la columna de hasta 20 cm que burbujea al conectar la aspiración de la toma de la pared, o bien, puede ser seca, como ocurre en los nuevos Pleur-evac en los que no hay columna de agua y por tanto no existe ese burbujeo que puede llegar a ser tan molesta para el paciente. En este tipo de dispositivos, existe una rueda que nos permite regular la aspiración, mientras que en los húmedos, la controlaremos según la cantidad de agua que echemos en la cámara de aspiración y que, generalmente suele ser una columna de 20 cm.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL:

Todos los días deberían revisarse las tres cámaras e indicar:

1. Cámara de recolección: valorar el débito diario; en los pacientes postoperados a veces es preciso calcular el débito horario, valorar las características del líquido que drena, si es sangre o seroso, y la velocidad a la que drena. Es útil marcar con un rotulador en las propias columnas de la cámara  escribiendo la fecha.

1.  Volumen, velocidad y características del líquido que drena, al menos cada 24h. Si el débito fuera inferior a 100ml/24h existiría la posibilidad de retirar el drenaje, siempre que no exista fuga aérea. En nuestro caso sí que se produjo manifestándose en forma de enfisema subcutáneo. Esto tiene lugar cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo.El enfisema subcutáneo puede verse a menudo como una protuberancia lisa en la piel. Cuando se palpa la piel, se produce una sensación inusual de crepitación a medida que el gas es empujado a través del tejido. Esta afección es poco común.En nuestro caso fue secundario a un neumotórax.
2. Velocidad, a pesar de que no existe ninguna evidencia, una buen práctica sugiere que no debe drenarse más de1,5 litros de una vez  y no debe sobrepasarse más de 300ml/h.
3. La presencia de exudado sanguinolento en la cámara colectora, indica la posibilidad de se formen coágulos en el tubo de drenaje. El ordeño no es aconsejable porque crea un exceso transitorio de presión negativa e la cavidad torácica.
4. Hemotórax, control horario de volumen y aspecto. Tratar de determinar si la pérdida es continua o intermitente, causada por el cambio de posición o drenaje pleural.

2. Valorar cámara de sello de agua: ver que está en su correcto nivel a 2cm. Si éste subiese se saca ría el agua pinchando con una aguja y jeringa en el botón amarillo, hasta obtener el nivel adecuado, lo mismo si hubiera que rellenarlo.

1. Sello de agua: monitor de fugas, mirar si hay burbujeo o no. El sello de agua aporta la unidireccionalidad al sistema, aislando la cavidad torácica  permitiendo el paso de aire al exterior pero no al revés.
2.  Columna calibrada: Indica la presión intrapleural existente. El líquido de la columna fluctúa, ascendiendo en la inspiración y descendiendo en la espiración.
3.  Válvula de descarga de la presión negativa elevada (manual). Localizada en la parte posterior de la cámara, permite la eliminación del exceso de presión negativa ejercida, cuando el sistema se haya conectado a succión. Esta maniobra suele ser Realizada por los cirujanos torácicos.

3. Valorar cámara de control de succión: si no se resisa lo normal es que el agua con el burbujeo se evapore, y el nivel de la columna disminuya perdiendo efectividad la aspiración.

El pinzamiento de los tubos debe quedar limitado a los siguientes casos, en ningún otro caso debe pinzarse:

•  Cuando se cambie el equipo.
• Para intentar localizar una fuga aérea.
•   Para valorar la retirada del tubo torácico en caso de neumotórax.

La reflexión que he llevado a cabo de toda esta teoría tiene como finalidad, por un lado, refrescar conocimientos a través de la lectura de los documentos de la bibliografía, y, por otro recordarme a mí misma todos los cuidados que supone tener pacientes con este tipo de dispositivos. Es decir, deberíamos tener interiorizado desempeñar nuestro trabajo con más rigurosidad  entendiendo que revisar y evaluar este como muchos otros dispositivos, no significa “echar un vistazo”, sino que tendríamos que detenernos y comprobar que, efectivamente, como he detallado con anterioridad todo está en orden.

Finalmente la conclusión que extraigo de esta entrada es que esta profesión lleva intrínsecamente adherido a ella el estar constantemente refrescando y ampliando conocimientos para evitar de esta manera que algo que podamos estar utilizando hoy, mañana quede obsoleto y desconozcamos su alternativa. ¿Reciclarse o anclarse?, nosotros decidimos y nuestra sanidad lo padece.

Bibliografía:

1.  Esteban A, Martín C. Manual de cuidados intensivos para enfermería.3ª ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1996.p.270-272.
2.  http://www.ice.udl.cat/udv/demo/24017/continguts/modulo3/m3.htm
3. http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/enfermeria-clinica-i-2011/ejercicios-proyectos-y-casos-1/Actividad%206%20-%20Drenaje%20toracico.pdf
4. http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Tubo%20de%20torax.pdf.
5.