Pero el dolor, ¿a qué se debe?
El dolor en los pacientes críticos puede tener múltiples orígenes
- La
propia enfermedad que motiva su ingreso.
- Los
procedimientos invasivos que se realizan para su tratamiento.
- Las
técnicas necesarias para el manejo de los pacientes (presencia del tubo
orotraqueal, mascarillas de ventilación mecánica no invasiva, colocación y
presencia de sondas y catéteres, etc.)
- Las
técnicas de cuidados de enfermería (aspiración endotraqueal,
movilizaciones, cambios de apósitos, fisioterapia, etc.)
- La
presencia de infecciones ocultas como otitis, sinusitis, abscesos rectales
etc.
- La propia inmovilidad del paciente
Pongo en situación todas las consecuencias estudiadas respecto al
dolor, para ser conscientes de su importancia en el tratamiento de nuestros
pacientes. La capacidad para detectar y controlar el dolor y el sufrimiento de
los pacientes es un principio importante y fundamental de enfermería ya que en
definitiva somos el equipo que está a pie de cama.
La evaluación del dolor en el paciente crítico es difícil pero muy
importante.
En el paciente consciente, utilizamos como herramienta de
valoración y monitorización la escala visual analógica (EVA) y la escala verbal
numérica (EVN) y la escala de Campbell para el paciente con incapacidad para
comunicarse. No se deben admitir puntuaciones de dolor superiores a 3.
Debo añadir una aclaración sobre, la evaluación del dolor en el
paciente intubado con sedación no profunda. No se debe presuponer que un
paciente intubado y, por tanto, con la pérdida de su comunicación verbal no
pueda comunicarse. Igual que con un paciente no intubado, hay que preguntar con
claridad acerca de su dolor, y darle el tiempo suficiente para responder. El
paciente puede comunicarse con movimientos, y usar por tanto también escalas
como la EVA o EVN.
La UCI sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial.
Sin embargo, por parte de enfermería debemos conocer que existen
una serie de barreras para la correcta detección del dolor, unas son obvias,
como la incapacidad de comunicación (inconsciencia, déficit neurológicos,
sedación profunda, presencia de tubo orotraqueal), otras pueden ser no tan
notorias como las barreras culturales, religiosas, los valores del paciente
ante el dolor, la propia comprensión del paciente de su sintomatología o la
simple depravación de sueño.
La pregunta que me he planteado a lo largo del rotatorio ha sido ¿qué
criterios debo seguir para valorar una “demanda” de analgesia por parte de un
paciente inconsciente? A lo que a día de hoy, puedo responder gracias a la
práctica clínica apoyada de bibliografía y documentación que:
Por un lado debemos atender a los criterios fisiológicos:
La presencia de dolor puede ir asociada a hipertensión arterial,
taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo. Soy consciente de que se tratan
de signos un tanto inespecíficos en el contexto del paciente crítico pero
debemos de valorarlo ya que un paciente con dolor no controlado pudiera generar
una respuesta vagal.
Y por otro, a los criterios conductuales:
La expresión facial, la presencia de movimientos o posturas
antiálgicas o el tono muscular.
La escala BPS (Behavioral Pain Scale) valora del 1-4 la expresión
facial, la movilidad y conducta de las extremidades superiores y la presencia o
no de lucha contra el ventilador.
Otra escala utilizada es la de Cambpell, que a diferencia de la
anterior sí nos permite cuantificar la intensidad, ya que la anterior sólo
determinar presencia.
Otros posibles valores objetivos:
En la actualidad no existe ningún monitor diseñado para la
evaluación y cuantificación del dolor en el paciente crítico. Sin embargo,
podemos extraer información de monitores diseñados para otros fines. Es el caso
del Índice Biespectral (BIS©), tecnología electroencefalográfica no invasiva,
que permite estimar de manera inmediata y continua el nivel de sedación .
Así nos permite hacernos una idea del grado de confort que tiene el
paciente.
La presencia de electromiograma en la señal del BIS nos alerta de
la presencia del dolor; la contracción del músculo frontal es un reflejo
(«fruncir el ceño») que se activa con la presencia del dolor. Esta contracción
puede ser detectada por los electrodos del BIS en forma de electromiograma y
por tanto su presencia, y sobre todo su disminución o desaparición tras la
administración de un analgésico, puede orientar sobre la existencia o no de
dolor. Algunos autores afirman que frecuentes cambios de la numeración en el
BIS, no relacionados con la profundidad de sedación, pueden sugerir la
presencia de dolor. Los valores normales del BIS estarían en el rango de
40-60.
Existen estudios sobre la “Correlación del análisis biespectral
y escala de confort en la evaluación de sedación de la UCI”; donde los
resultados obtenidos demuestran una adecuada correlación entre los valores de
BIS y los de la escala COMFORT pareados en un grupo de pacientes ventilados y
sedados en una UCI; lo que sugiere que el monitor BIS es una herramienta útil
en la estimación de la profundidad de la sedación .
Pese a que el dolor popularmente es concebido como un síntoma
subjetivo es deber de la enfermera, de un lado no dudar de la
percepción que el paciente tiene del dolor y la
instrucción del paciente en cuanto a que el dolor no se debe de ser soportado
sino comunicar su existencia independientemente del grado al equipo
de cuidadores, es decir al equipo de enfermería.
Conclusiones
A continuación tras la valoración y crítica realizada desde el
principio del rotatorio hasta el punto en el que me encuentro, mi última
semana, considero que, como profesionales sanitarios debemos o deberíamos de tener
en cuenta en la monitorización del dolor los siguientes puntos clave:
- La presencia de dolor es un problema muy frecuente en los pacientes críticos.
- La capacidad para detectar y controlar el dolor de los pacientes es un principio fundamental de todos los miembros de un SMI.
- El control del dolor es no sólo una obligación por cuestiones humanitarias, sino una obligación médica para reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes críticos.
- El dolor referido por el propio paciente es la base para instaurar la terapéutica.
- Los pacientes deben ser instruidos sobre la importancia del control de su dolor e interrogados de forma frecuente y sistemática acerca de su presencia.
- La simple distribución de escalas de cuantificación del dolor mejora su detección y control.
- Las escalas EVA y EVN son las más útiles en el paciente consciente y deben ser utilizadas al menos cada 4 horas, respetando el sueño.
- La escala de Campbell es la recomendada para la evaluación del dolor de los pacientes que no pueden comunicarse y debe ser incluida en las constantes rutinarias del paciente intubado. Los parámetros fisiológicos y de comportamiento son indicadores indirectos y se deben combinar con las respuestas observadas tras la administración empírica de un analgésico.
- Puntuaciones de dolor superiores a 3 en la EVA y en la de Campbell no deben ser admitidas.
- La estancia de los enfermos sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial de todos los SMI .
Bibliografía:
- Liebeskind JC. Pain can kill. Pain. 1991; 44:3-4.
- Chamorro
Jambrina C, Romera Ortega MA, Pardo Rey C. Analgesia y sedación del
paciente crítico. Presente y futuro. Med Intensiva. 2004; 2Supl 3:1-4.
- PARDO,
C.; MUNOZ, T.; CHAMORRO, C. y SEMICYUC. Grupo de Trabajo de
Analgesia y Sedación. Monitorización del dolor: Recomendaciones del grupo
de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med. Intensiva
[online]. 2006, vol.30, n.8, pp. 379-385. ISSN 0210-5691.
- RAÚL
BUSTOS B., CLAUDIA FUENTES S. Correlación entre análisis biespectral y
escala COMFORT en la evaluación de sedación en la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (6): 592-598
Muy buena entrega, de 10 Yasmina. Me ha encantado, como casi todas la anteriores. Ufff, tienes una gran capacidad obsevadora y de análisis. Un tema especialmente importante en la UCI, y al que muchas veces no se te dedica la importancia vital que tiene.
ResponderEliminarMuy bien Yasmina